Art. 436. O que estipula em favor de terceiro pode exigir o cumprimento da obrigação.
Parágrafo único. Ao terceiro, em favor de quem se estipulou a obrigação, também é permitido exigi-la, ficando, todavia, sujeito às condições e normas do contrato, se a ele anuir, e o estipulante não o inovar nos termos do Art. 438 .
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Jurisprudências atuais que citam Artigo 436
TJ-DFT
EMENTA:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TRATAMENTO DE VARIZES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.? (Súmula n. 608/STJ). 2. Preliminar ...
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...de ilegitimidade ativa. Atuando a empresa como estipulante do contrato em favor de terceiro (beneficiários do plano de saúde), e de acordo com a literalidade do disposto pelo art. 436 do Código Civil - CC -, revela-se possível tanto ao beneficiário (art. 436, parágrafo único, do CC) quanto o estipulante exigir do prestador de serviço contratado (operadora do plano de saúde) o cumprimento da obrigação. Preliminar rejeitada. 3. A interpretação de cláusula que exclua o tratamento com laser e aplicações (escleroterapia ampliada) para tratamento de varizes, embasada em rol exemplificativo da ANS, é incompatível com a lei, com as normas do CDC (art. 51) e com a própria disciplina constitucional, que tutela o direito à saúde como direito fundamental. 4. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, podendo o plano de saúde deixar de cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS, mas não lhe competindo ingerir sobre a terapêutica a ser adotada, escolha esta a cargo do médico assistente, que definirá, fundamentadamente, o melhor método. Precedentes. 5. Na hipótese, os termos do contrato entabulado entre as partes (seguro saúde) e colacionado aos autos denota que há cláusula contratual que estabelece limite de reembolso de despesas com honorários e serviços médicos, o qual deverá ser observado quando do ressarcimento dos valores desembolsados pelos contratantes. 6. A reiteração na negativa de reembolso do valor de tratamento médico por parte do plano de saúde réu apelante, mesmo após anterior condenação pelo Poder Judiciário em processo similar, acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (art. 944 do CC). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 5.000,00 fixado na origem. 8. Recurso parcialmente provido.
(TJDFT, Acórdão n.1306796, 07162032620208070001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, Julgado em: 02/12/2020, Publicado em: 15/12/2020)
Acórdão em 198 |
15/12/2020
TJ-BA
EMENTA:
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº 0016776-23.2024.8.05.0001 Processo nº 0016776-23.2024.8.05.0001 Recorrente(s): BRADESCO SAUDE S/A Recorrido(s): MARCIA CRISTINA CUNHA COSTA (EMENTA) RECURSO INOMINADO. NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, RESOLUÇÃO Nº 20/2023, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REVISÃO CONTRATUAL. ...
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...REAJUSTE ANUAL APLICADO MUITO ACIMA DO ÍNDICE APLICADO PELA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS. INEXISTÊNCIA DE PROVA ACERCA DA NECESSIDADE DO AUMENTO. EMBORA NÃO SEJA APLICADO AOS PLANOS COLETIVOS OS ÍNDICES DA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS NÃO RESTOU DEMONSTRADO JUSTIFICATIVA PARA APLICAÇÃO DO REAJUSTE NO PERCENTUAL FIXADO PELA OPERADORA. REAJUSTE ABUSIVO. APLICAÇÃO DO REAJUSTE AUTORIZADO PELA ANS PARA CONTRATOS INDIVIDUAIS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso inominado interposto pela partes RÉ em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe. Em síntese, a parte autora, ora recorrida, ingressou com a presente ação revisional - em face BRADESCO SAUDE S/A com quem pactuara contrato de seguro saúde, alegando a majoração arbitrária e unilateral da Ré do reajuste anual aplicado no ano 2023/2024, no percentual de 39,65%. O Juízo a quo, lançou nos autos, sentença PARCIALMENTE PROCEDENTE, que contém como parte dispositiva: “(...)Isto posto, tendo como base o teor do art. 487, I do CPC/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para declarar abusivo o reajuste por índice de anualidade efetuado em 2024 em percentual superior aquele previsto pela ANS para os planos individuais, determinando que a Parte Ré proceda com a consequente fixação do valor da mensalidade da Parte Autora aplicando o reajuste anual previsto na tabela da ANS para os planos individuais por equiparação, até o aniversário do plano, sob pena de multa mensal no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, respeitado o teto de alçada, com base no art. 536, §1º do CPC/2015, sem prejuízo de posterior majoração, bem como determino ainda que a Parte Requerida restitua, na forma simples, os valores cobrados em percentuais superiores aos previstos nas tabelas da ANS para os planos individuais por equiparação, observando-se o prazo prescricional trienal previsto no art. 206, §3º, IV do CC-02, contado a partir do protocolo da exordial. Por fim, determino que a Parte Requerente apresente planilha com a evolução da cobrança, aplicando os índices determinados neste dispositivo, apurando, se for o caso, os valores pagos a maior, na forma simples, com juros de mora de 1%(-) a.m. a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso." A parte ré interpôs recurso inominado É o breve relatório, ainda que dispensado pelo artigo 38 da Lei Nº 9.099/95 e Enunciado nº 162 do FONAJE. DECIDO Nos termos do art. 15, incisos XI e XII da Resolução no 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, são atribuições do Juiz Relator, em cada Turma Recursal negar seguimento ou dar provimento, em decisão monocrática, baseando-se o seu entendimento em súmula ou jurisprudência da Turma Estadual de Uniformização de Jurisprudência; do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia; ou dos Tribunais Superiores, conforme redação dada pela Resolução nº 20/2023 (DJE 14/12/2023) Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. Passo ao exame do mérito. Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 1ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: 0130489-78.2021.8.05.0001; 0006701-27.2021.8.05.0001; 0120495-26.2021.8.05.0001. No tocante à PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE e realização de prova pericial (perícia atuarial), tenho que o juiz é o dirigente do processo e o destinatário das provas, e a ele incumbe velar para que a instrução seja conduzida de modo a formar seu convencimento sobre os fatos da causa, cabendo-lhe a aferição da necessidade de sua produção, bem como o indeferimento daquelas que achar desnecessárias, como dispõe o artigo 370 e 371 do CPC/2015. Prova pericial atuarial que se afigura desnecessária, porquanto se trata de questão exclusivamente de direito e não há qualquer sentido na realização de perícia atuarial, isto porque a análise da abusividade e consequente recalculo das parcelas cobradas não depende de elaboração de prova complexa. A recorrente suscita a preliminar de ilegitimidade passiva. Contudo, rejeito-a, posto que, virtude da Teoria da Asserção, adotada pelo Ordenamento Jurídico pátrio, a Legitimidade Passiva ad causam deve ser aferida apenas em abstrato, considerando, tão somente, a titularidade do direito de resistência à pretensão deduzida em Juízo. Dessa forma, a simples indicação, pela parte autora (detentora da titularidade subjetiva do direito de Ação) das demandadas como devedoras da relação jurídica material, as torna parte legítima na relação jurídica processual. Importante ressaltar que no âmbito do CDC todos que participam da mesma cadeia empresarial, em sistema de cooperação voltado ao lucro, são solidariamente responsáveis perante o consumidor pelos atos e omissões de qualquer um deles, face aos riscos inerentes as suas atividades econômicas, independentemente do grau de culpa e de atuação no fornecimento do serviço ou produto, podendo ser acionados pela pessoa prejudicada, conjunta ou individualmente, nos termos do § único, do art. 7º, do CDC, estando autorizados a manejar ação regressiva contra quem entender responsável maior pelo evento, mas não se negar a responder perante o consumidor pelos fatos impingidos, exatamente para evitar que um fornecedor impute ao outro a responsabilidade civil cogitada, conforme aconteceu na hipótese. A alegação de existência de litisconsórcio necessário entre o plano de saúde e a administradora na demanda proposta pelo consumidor, não prospera. Isso porque a natureza jurídica da obrigação é de estipulação em favor de terceiros, nos termos do artigo 436, do Código Civil: “Art. 436. O que estipula em favor de terceiro pode exigir o cumprimento da obrigação. Parágrafo único. Ao terceiro, em favor de quem se estipulou a obrigação, também é permitido exigi-la, ficando, todavia, sujeito às condições e normas do contrato, se a ele anuir, e o estipulante não o inovar nos termos do art. 438. Sobre o tema, ainda o verbete nº 101, das Súmulas de Jurisprudência do Egrégio Tribunal Paulista: Súmula nº 101: “O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.” O litisconsórcio será necessário nos termos do artigo 114, do Código de Processo Civil: “Art. 114. O litisconsórcio será necessário por disposição de lei ou quando, pela natureza da relação jurídica controvertida, a eficácia da sentença depender da citação de todos que devam ser litisconsortes. ” Não há lei impondo o litisconsórcio, nem a eficácia da sentença depende da citação de todos os litisconsortes, na medida em que o contrato é entre o plano e o consumidor, sendo a administradora mera intermediária. A priori, aplica-se a prescrição decenal para pedidos de revisão dos índices de reajustes e a prescrição trienal para as hipóteses de restituição dos valores pagos a maior. A súmula nº 01 da Turma de Uniformização das Turmas Recursais do Estado da Bahia diz que: Aplica-se o prazo de prescrição geral previsto no Artigo 205 do Código Civil (10 anos) nos pedidos de revisão dos índices de reajustes implementados aos planos de saúde. Devendo ser aplicado o prazo prescricional trienal (art. 206, § 3`, N CC) para as hipóteses de restituição dos valores eventualmente pagos a maior. Portanto, por se tratar de tema já pacificado nesta corte baiana, passo para a análise dos demais tópicos do mérito devolvido. A parte autora relata que sofreu reajuste abusivo no ano de 2023, aplicado em 2024, no percentual de: 39,65%. A parte ré defende a legalidade do reajuste. Cabe destacar que se trata de contrato de adesão e consoante artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Principalmente, quando se trata de cláusula restritiva de direito. Ademais, aplicando-se ao caso o art. 373, II, do CPC, a recorrente não trouxe aos autos qualquer prova de que o reajuste aplicado não seria abusivo, sendo essencial para viabilidade da atividade da seguradora. No que concerne aos reajustes com base na sinistralidade, não podem ser mantidos, pois ausentes demonstração e transparência dos cálculos que permitam ao consumidor o controle da onerosidade excessiva. Infração ao dever de informação previsto no art. 6º, III do CDC. Quanto aos reajustes por VCMH, há de se ter em mente que os seguros comuns têm seu estudo atuarial fixado no período de um ano, enquanto a precificação imposta aos contratos de plano privado de assistência à saúde se baseia essencialmente no mutualismo e no regime financeiro de repartição simples. Neste regime financeiro, não existe reserva individual, mas um fundo mútuo que visa a cobrir os gastos decorrentes do risco coberto. Para esse sistema ser viável, ele deve ter pouca gente utilizando muito e muita gente não utilizando ou utilizando pouco. A pretensão de não incidência de atualização de preços nos prêmios anualmente não corresponde à técnica de fixação de custos, que deve seguir as regras atuariais pois os insumos suportam variação que devem ser repassados ao consumidor. Neste sentido há que se observar a relevância dos cálculos atuariais tanto nos reajustes etários quanto nos reajustes anuais. Em regra, o Plano de Saúde Coletivo não se submete à limitação do reajuste previsto pela ANS para os planos de saúde individuais (Artigo 35-E da Lei 9.656/98), salvo se demonstrada sobremaneira sua abusividade. O índice de reajuste por variação de custos médicos hospitalares ¿ VCMH é definido de acordo com as normas contratuais estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano, em razão da necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do sistema, devendo o abuso do aumento da mensalidade ser analisado sob o prisma de defesa do direito do consumidor. Todavia, o modelo atual de regulação dos reajustes das contraprestações dos planos coletivos, através do monitoramento, é inefetivo, ante a ausência de metodologia clara, donde se conclui pela insuficiência de mecanismos para prevenção, identificação e correção de reajustes abusivos em planos coletivos. Como as Operadoras não são obrigadas pela ANS a descrever detalhes de memória de cálculo do percentual do reajuste aplicado aos coletivos, também existe insuficiência de informação disponível às pessoas jurídicas contratantes para uma adequada avaliação dos percentuais impostos. Ainda, existe insuficiência do Sistema de Comunicado de Reajuste de Planos Coletivos para fins de monitoramento, o que ocasiona a inserção de informações errôneas. Estes erros refletiam, diretamente, nos cálculos dos reajustes por VCMH dos individuais, que se baseavam na média do percentual dos coletivos. Na busca de parâmetro mais consentâneo com a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato, adotar-se-á a metodologia utilizada pela ANS1 para calcular o índice de reajuste anual dos planos individuais/familiares, que, até 2018, levava em consideração a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos contratos de planos coletivos com mais de 30 beneficiários no ano anterior2. Assim, verificando o Magistrado que, numa apólice coletiva específica, incidiu percentual que reflete uma possível abusividade, poderá adotar o percentual divulgado pela ANS para os contratos individuais daquele mesmo ano, eis que reflete a média dos coletivos imediatamente anterior. A adoção deste critério para a revisão dos coletivos não se mostra desarrazoada, pois, como visto, até 19 de dezembro de 2018, o percentual dos individuais era extraído dos próprios contratos coletivos. Com a publicação da Resolução Normativa nº 441, de 19 de dezembro de 2019, a ANS mudou a metodologia do cálculo, que passou a combinar a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) - retirando-se deste último o item Plano de Saúde. Ainda assim, diante da falta do cumprimento pelas operadoras de planos de saúde do dever de informação (art. 6º, III, do CDC), pode o Juiz, utilizando-se de analogia, aplicar os índices publicados para os contratos individuais como critério para afastar a abusividade (art. 51, IV, do CDC). Das provas coligidas nos autos, percebe-se que o aumento incidente no contrato da demandante foi abusivo em 2023 aplicado em 2024, no percentual de 39,65%. No mesmo período, o limite máximo autorizado pela ANS foi muito mais baixo, a saber: 9,63%. Assim, entendo que a sentença bem analisou os fatos e alegações das partes, e está em consonância com a jurisprudência dominante desta Turma Recursal. Este entendimento é consolidado nos Tribunais pátrios. Citam-se julgados neste sentido (grifos nossos): Plano de saúde. CDC. Reajuste. Índice abusivo. Repetição de indébito. Danos morais. Honorários. 1 - Nos contratos de plano de saúde incidem as normas do CDC. A relação de consumo fica caracterizada pelo objeto contratado - cobertura médico-hospitalar. 2 - É admitido o reajuste das mensalidades dos planos de saúde, desde que atendidas certas condições: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 3 - Se os índices pretendidos pela fornecedora do plano de saúde coletivo forem abusivos, acarretando desvantagem exagerada ao consumidor, é possível revisá-los, adotando-se, inclusive, aqueles praticados pela Agência Nacional de Saúde para os planos de saúde contratados individualmente. 4 - Para que se restitua em dobro valor cobrado indevidamente, necessária a demonstração de má-fé de quem cobra. 5 - Cobrança indevida que não ultrapassa os prejuízos econômicos é incapaz de gerar situação de sofrimento e humilhação que justifique a condenação em indenização por danos morais. 6 - É admitida a compensação de honorários em sentença proferida antes do CPC/15. 7 - Apelação não provida. (TJ-DF 20140710294797 0028778-02.2014.8.07.0007, Relator: JAIR SOARES, Data de Julgamento: 20/07/2016, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/07/2016 . Pág.: 226/248) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016164-20.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA, LAIZA DE OLIVEIRA AGRAVADO: POUSADA DO CAIS LTDA Advogado (s):THAIANA HERRERO NOVAES ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO. REAJUSTES REPUTADOS ABUSIVOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. CONTRATO DE ADESÃO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DO OPERADOR DO DIREITO INTERPRETAR AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS TENDO COMO LUME A AUSÊNCIA DE PARIDADE. O ÍNDICE DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO É DEFINIDO CONTRATUALMENTE E LEVA EM CONSIDERAÇÃO CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES, DE ADMINISTRAÇÃO, DE COMERCIALIZAÇÃO E DE OUTRAS DESPESAS INCIDENTES SOBRE A OPERAÇÃO DO SEGURO, ALÉM DO REAJUSTE EM FUNÇÃO DA SINISTRALIDADE. A ANS NÃO POSSUI TANTA INGERÊNCIA NO REAJUSTE DOS PLANOS COLETIVOS. FUNDAMENTAL A PARTICIPAÇÃO DO CONTRATANTE NA NEGOCIAÇÃO DO PERCENTUAL. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE ENVIAR O LAUDO ATUARIAL E DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO REAJUSTE. A AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU TER SEGUIDO ESSA REGRA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Na situação concreta, a decisão do Magistrado a quo determinou que a agravante abstenha-se de cobrar, nas mensalidades do plano de saúde coletivo, contratado pela agravada, os reajustes anuais operados em 2020 e 2021, correspondentes a 90% em 2020 e 50% em 2021, por reputá-los abusivos. 2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ. 3. O consumidor adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços. Daí a natureza especial deste tipo de contrato, e a necessidade de proteção do Consumidor. 4. Nos planos de saúde coletivos, o índice de reajuste é definido contratualmente pela operadora de saúde e a empresa contratante, sendo baseado, geralmente, na variação dos custos médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro, além do reajuste em função da sinistralidade. 5. Malgrado o reajuste dos planos de saúde coletivos sejam definidos em contrato e não necessitem de autorização prévia da Agência Nacional de Saúde (ANS), é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual, devendo as operadoras seguirem algumas regras. Dentre uma das obrigatoriedades, tem-se o dever da operadora de saúde de demonstrar a necessidade do reajuste por meio de laudo atuarial. Na hipótese em comento, a agravante não comprovou, neste momento processual, o envio do cálculo atuarial, a fim de demonstrar a majoração da sinistralidade ou dos demais elementos previstos no contrato. 6. Nesse contexto, a majoração do plano de saúde nos anos de 2020 e 2021presume-se abusiva, principalmente se levarmos em consideração os percentuais utilizados, 90% em 2020 e 50% em 2021. 7. Resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperiosa a suspensão da cobrança dos percentuais de majoração, dado que eles podem implicar em inadimplência e, consequentemente, em afronta ao direito à saúde. 8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8016164-20.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravada, POUSADA DO CAIS LTDA.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões , de 2022. Presidente Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - AI: 80161642020228050000 Des. Geder Luiz Rocha Gomes, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO COLETIVO DE SEGURO DE SAÚDE POR ADESÃO POSTERIOR À LEI 9656/98. REAJUSTE UNILATERAL DO VALOR. AUMENTO DE MENSALIDADE POR SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. SITUAÇÃO DESVANTAJOSA DO CONSUMIDOR FRENTE À SEGURADORA. POSSIBILIDADE DE REVISÃO. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTABELECE PERCENTUAIS DE REAJUSTE DESARRAZOADOS. INCIDÊNCIA DO CDC. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES PREVISTOS PELA ANS. EXISTÊNCIA DE TESE DEFINIDA EM JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO. POSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE NA FORMA SIMPLES. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ DA SEGURADORA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0529988-64.2018.8.05. 0001, Relator (a): MOACYR MONTENEGRO SOUTO,Publicado em: 08/12/2020 ) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. EXCESSIVA DESVANTAGEM DO CONSUMIDOR CONFIGURADA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Na espécie, o Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, concluiu que é abusivo o índice de 42% aplicado no contrato em análise, pois a operadora repassa os custos do contrato aos beneficiários idosos, inviabilizando a sua manutenção com a aplicação de índice de reajuste abusivo todos os anos e colocando o consumidor em excessiva desvantagem. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1918747 SP 2021/0026067-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1924147 SP 2021/0054359-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2021) APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido. (TJ-BA - APL: 05333126220188050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021) Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, estando a matéria sedimentada nesta 1º Turma Recursal, em DECISÃO MONOCRÁTICA, julgo no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos. Custas e honorários de 20% sobre o valor da causa pelo recorrente vencido. Salvador, data registrada no sistema. CLAUDIA VALERIA PANETTA JUÍZA RELATORA
(TJ-BA, Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0016776-23.2024.8.05.0001, Órgão julgador: PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Relator(a): CLAUDIA VALERIA PANETTA, Publicado em: 15/07/2024)
TJ-BA
EMENTA:
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br - Tel.: 71 3372-7460 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Recurso nº 0016776-23.2024.8.05.0001 Processo nº 0016776-23.2024.8.05.0001 Recorrente(s): BRADESCO SAUDE S/A Recorrido(s): MARCIA CRISTINA CUNHA COSTA (EMENTA) RECURSO INOMINADO. NOVO REGIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS, RESOLUÇÃO Nº 20/2023, ESTABELECEU A COMPETÊNCIA DO RELATOR PARA JULGAR MONOCRATICAMENTE MATÉRIAS COM UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA OU ENTENDIMENTO SEDIMENTADO. DEMANDAS REPETITIVAS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REVISÃO CONTRATUAL. ...
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...REAJUSTE ANUAL APLICADO MUITO ACIMA DO ÍNDICE APLICADO PELA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS. INEXISTÊNCIA DE PROVA ACERCA DA NECESSIDADE DO AUMENTO. EMBORA NÃO SEJA APLICADO AOS PLANOS COLETIVOS OS ÍNDICES DA ANS PARA OS CONTRATOS INDIVIDUAIS NÃO RESTOU DEMONSTRADO JUSTIFICATIVA PARA APLICAÇÃO DO REAJUSTE NO PERCENTUAL FIXADO PELA OPERADORA. REAJUSTE ABUSIVO. APLICAÇÃO DO REAJUSTE AUTORIZADO PELA ANS PARA CONTRATOS INDIVIDUAIS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso inominado interposto pela partes RÉ em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe. Em síntese, a parte autora, ora recorrida, ingressou com a presente ação revisional - em face BRADESCO SAUDE S/A com quem pactuara contrato de seguro saúde, alegando a majoração arbitrária e unilateral da Ré do reajuste anual aplicado no ano 2023/2024, no percentual de 39,65%. O Juízo a quo, lançou nos autos, sentença PARCIALMENTE PROCEDENTE, que contém como parte dispositiva: “(...)Isto posto, tendo como base o teor do art. 487, I do CPC/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para declarar abusivo o reajuste por índice de anualidade efetuado em 2024 em percentual superior aquele previsto pela ANS para os planos individuais, determinando que a Parte Ré proceda com a consequente fixação do valor da mensalidade da Parte Autora aplicando o reajuste anual previsto na tabela da ANS para os planos individuais por equiparação, até o aniversário do plano, sob pena de multa mensal no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento, respeitado o teto de alçada, com base no art. 536, §1º do CPC/2015, sem prejuízo de posterior majoração, bem como determino ainda que a Parte Requerida restitua, na forma simples, os valores cobrados em percentuais superiores aos previstos nas tabelas da ANS para os planos individuais por equiparação, observando-se o prazo prescricional trienal previsto no art. 206, §3º, IV do CC-02, contado a partir do protocolo da exordial. Por fim, determino que a Parte Requerente apresente planilha com a evolução da cobrança, aplicando os índices determinados neste dispositivo, apurando, se for o caso, os valores pagos a maior, na forma simples, com juros de mora de 1%(-) a.m. a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso." A parte ré interpôs recurso inominado É o breve relatório, ainda que dispensado pelo artigo 38 da Lei Nº 9.099/95 e Enunciado nº 162 do FONAJE. DECIDO Nos termos do art. 15, incisos XI e XII da Resolução no 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, são atribuições do Juiz Relator, em cada Turma Recursal negar seguimento ou dar provimento, em decisão monocrática, baseando-se o seu entendimento em súmula ou jurisprudência da Turma Estadual de Uniformização de Jurisprudência; do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia; ou dos Tribunais Superiores, conforme redação dada pela Resolução nº 20/2023 (DJE 14/12/2023) Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. Passo ao exame do mérito. Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 1ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: 0130489-78.2021.8.05.0001; 0006701-27.2021.8.05.0001; 0120495-26.2021.8.05.0001. No tocante à PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE e realização de prova pericial (perícia atuarial), tenho que o juiz é o dirigente do processo e o destinatário das provas, e a ele incumbe velar para que a instrução seja conduzida de modo a formar seu convencimento sobre os fatos da causa, cabendo-lhe a aferição da necessidade de sua produção, bem como o indeferimento daquelas que achar desnecessárias, como dispõe o artigo 370 e 371 do CPC/2015. Prova pericial atuarial que se afigura desnecessária, porquanto se trata de questão exclusivamente de direito e não há qualquer sentido na realização de perícia atuarial, isto porque a análise da abusividade e consequente recalculo das parcelas cobradas não depende de elaboração de prova complexa. A recorrente suscita a preliminar de ilegitimidade passiva. Contudo, rejeito-a, posto que, virtude da Teoria da Asserção, adotada pelo Ordenamento Jurídico pátrio, a Legitimidade Passiva ad causam deve ser aferida apenas em abstrato, considerando, tão somente, a titularidade do direito de resistência à pretensão deduzida em Juízo. Dessa forma, a simples indicação, pela parte autora (detentora da titularidade subjetiva do direito de Ação) das demandadas como devedoras da relação jurídica material, as torna parte legítima na relação jurídica processual. Importante ressaltar que no âmbito do CDC todos que participam da mesma cadeia empresarial, em sistema de cooperação voltado ao lucro, são solidariamente responsáveis perante o consumidor pelos atos e omissões de qualquer um deles, face aos riscos inerentes as suas atividades econômicas, independentemente do grau de culpa e de atuação no fornecimento do serviço ou produto, podendo ser acionados pela pessoa prejudicada, conjunta ou individualmente, nos termos do § único, do art. 7º, do CDC, estando autorizados a manejar ação regressiva contra quem entender responsável maior pelo evento, mas não se negar a responder perante o consumidor pelos fatos impingidos, exatamente para evitar que um fornecedor impute ao outro a responsabilidade civil cogitada, conforme aconteceu na hipótese. A alegação de existência de litisconsórcio necessário entre o plano de saúde e a administradora na demanda proposta pelo consumidor, não prospera. Isso porque a natureza jurídica da obrigação é de estipulação em favor de terceiros, nos termos do artigo 436, do Código Civil: “Art. 436. O que estipula em favor de terceiro pode exigir o cumprimento da obrigação. Parágrafo único. Ao terceiro, em favor de quem se estipulou a obrigação, também é permitido exigi-la, ficando, todavia, sujeito às condições e normas do contrato, se a ele anuir, e o estipulante não o inovar nos termos do art. 438. Sobre o tema, ainda o verbete nº 101, das Súmulas de Jurisprudência do Egrégio Tribunal Paulista: Súmula nº 101: “O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.” O litisconsórcio será necessário nos termos do artigo 114, do Código de Processo Civil: “Art. 114. O litisconsórcio será necessário por disposição de lei ou quando, pela natureza da relação jurídica controvertida, a eficácia da sentença depender da citação de todos que devam ser litisconsortes. ” Não há lei impondo o litisconsórcio, nem a eficácia da sentença depende da citação de todos os litisconsortes, na medida em que o contrato é entre o plano e o consumidor, sendo a administradora mera intermediária. A priori, aplica-se a prescrição decenal para pedidos de revisão dos índices de reajustes e a prescrição trienal para as hipóteses de restituição dos valores pagos a maior. A súmula nº 01 da Turma de Uniformização das Turmas Recursais do Estado da Bahia diz que: Aplica-se o prazo de prescrição geral previsto no Artigo 205 do Código Civil (10 anos) nos pedidos de revisão dos índices de reajustes implementados aos planos de saúde. Devendo ser aplicado o prazo prescricional trienal (art. 206, § 3`, N CC) para as hipóteses de restituição dos valores eventualmente pagos a maior. Portanto, por se tratar de tema já pacificado nesta corte baiana, passo para a análise dos demais tópicos do mérito devolvido. A parte autora relata que sofreu reajuste abusivo no ano de 2023, aplicado em 2024, no percentual de: 39,65%. A parte ré defende a legalidade do reajuste. Cabe destacar que se trata de contrato de adesão e consoante artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Principalmente, quando se trata de cláusula restritiva de direito. Ademais, aplicando-se ao caso o art. 373, II, do CPC, a recorrente não trouxe aos autos qualquer prova de que o reajuste aplicado não seria abusivo, sendo essencial para viabilidade da atividade da seguradora. No que concerne aos reajustes com base na sinistralidade, não podem ser mantidos, pois ausentes demonstração e transparência dos cálculos que permitam ao consumidor o controle da onerosidade excessiva. Infração ao dever de informação previsto no art. 6º, III do CDC. Quanto aos reajustes por VCMH, há de se ter em mente que os seguros comuns têm seu estudo atuarial fixado no período de um ano, enquanto a precificação imposta aos contratos de plano privado de assistência à saúde se baseia essencialmente no mutualismo e no regime financeiro de repartição simples. Neste regime financeiro, não existe reserva individual, mas um fundo mútuo que visa a cobrir os gastos decorrentes do risco coberto. Para esse sistema ser viável, ele deve ter pouca gente utilizando muito e muita gente não utilizando ou utilizando pouco. A pretensão de não incidência de atualização de preços nos prêmios anualmente não corresponde à técnica de fixação de custos, que deve seguir as regras atuariais pois os insumos suportam variação que devem ser repassados ao consumidor. Neste sentido há que se observar a relevância dos cálculos atuariais tanto nos reajustes etários quanto nos reajustes anuais. Em regra, o Plano de Saúde Coletivo não se submete à limitação do reajuste previsto pela ANS para os planos de saúde individuais (Artigo 35-E da Lei 9.656/98), salvo se demonstrada sobremaneira sua abusividade. O índice de reajuste por variação de custos médicos hospitalares ¿ VCMH é definido de acordo com as normas contratuais estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano, em razão da necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do sistema, devendo o abuso do aumento da mensalidade ser analisado sob o prisma de defesa do direito do consumidor. Todavia, o modelo atual de regulação dos reajustes das contraprestações dos planos coletivos, através do monitoramento, é inefetivo, ante a ausência de metodologia clara, donde se conclui pela insuficiência de mecanismos para prevenção, identificação e correção de reajustes abusivos em planos coletivos. Como as Operadoras não são obrigadas pela ANS a descrever detalhes de memória de cálculo do percentual do reajuste aplicado aos coletivos, também existe insuficiência de informação disponível às pessoas jurídicas contratantes para uma adequada avaliação dos percentuais impostos. Ainda, existe insuficiência do Sistema de Comunicado de Reajuste de Planos Coletivos para fins de monitoramento, o que ocasiona a inserção de informações errôneas. Estes erros refletiam, diretamente, nos cálculos dos reajustes por VCMH dos individuais, que se baseavam na média do percentual dos coletivos. Na busca de parâmetro mais consentâneo com a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato, adotar-se-á a metodologia utilizada pela ANS1 para calcular o índice de reajuste anual dos planos individuais/familiares, que, até 2018, levava em consideração a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos contratos de planos coletivos com mais de 30 beneficiários no ano anterior2. Assim, verificando o Magistrado que, numa apólice coletiva específica, incidiu percentual que reflete uma possível abusividade, poderá adotar o percentual divulgado pela ANS para os contratos individuais daquele mesmo ano, eis que reflete a média dos coletivos imediatamente anterior. A adoção deste critério para a revisão dos coletivos não se mostra desarrazoada, pois, como visto, até 19 de dezembro de 2018, o percentual dos individuais era extraído dos próprios contratos coletivos. Com a publicação da Resolução Normativa nº 441, de 19 de dezembro de 2019, a ANS mudou a metodologia do cálculo, que passou a combinar a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) - retirando-se deste último o item Plano de Saúde. Ainda assim, diante da falta do cumprimento pelas operadoras de planos de saúde do dever de informação (art. 6º, III, do CDC), pode o Juiz, utilizando-se de analogia, aplicar os índices publicados para os contratos individuais como critério para afastar a abusividade (art. 51, IV, do CDC). Das provas coligidas nos autos, percebe-se que o aumento incidente no contrato da demandante foi abusivo em 2023 aplicado em 2024, no percentual de 39,65%. No mesmo período, o limite máximo autorizado pela ANS foi muito mais baixo, a saber: 9,63%. Assim, entendo que a sentença bem analisou os fatos e alegações das partes, e está em consonância com a jurisprudência dominante desta Turma Recursal. Este entendimento é consolidado nos Tribunais pátrios. Citam-se julgados neste sentido (grifos nossos): Plano de saúde. CDC. Reajuste. Índice abusivo. Repetição de indébito. Danos morais. Honorários. 1 - Nos contratos de plano de saúde incidem as normas do CDC. A relação de consumo fica caracterizada pelo objeto contratado - cobertura médico-hospitalar. 2 - É admitido o reajuste das mensalidades dos planos de saúde, desde que atendidas certas condições: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 3 - Se os índices pretendidos pela fornecedora do plano de saúde coletivo forem abusivos, acarretando desvantagem exagerada ao consumidor, é possível revisá-los, adotando-se, inclusive, aqueles praticados pela Agência Nacional de Saúde para os planos de saúde contratados individualmente. 4 - Para que se restitua em dobro valor cobrado indevidamente, necessária a demonstração de má-fé de quem cobra. 5 - Cobrança indevida que não ultrapassa os prejuízos econômicos é incapaz de gerar situação de sofrimento e humilhação que justifique a condenação em indenização por danos morais. 6 - É admitida a compensação de honorários em sentença proferida antes do CPC/15. 7 - Apelação não provida. (TJ-DF 20140710294797 0028778-02.2014.8.07.0007, Relator: JAIR SOARES, Data de Julgamento: 20/07/2016, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/07/2016 . Pág.: 226/248) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016164-20.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA, LAIZA DE OLIVEIRA AGRAVADO: POUSADA DO CAIS LTDA Advogado (s):THAIANA HERRERO NOVAES ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO. REAJUSTES REPUTADOS ABUSIVOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. CONTRATO DE ADESÃO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DO OPERADOR DO DIREITO INTERPRETAR AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS TENDO COMO LUME A AUSÊNCIA DE PARIDADE. O ÍNDICE DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO É DEFINIDO CONTRATUALMENTE E LEVA EM CONSIDERAÇÃO CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES, DE ADMINISTRAÇÃO, DE COMERCIALIZAÇÃO E DE OUTRAS DESPESAS INCIDENTES SOBRE A OPERAÇÃO DO SEGURO, ALÉM DO REAJUSTE EM FUNÇÃO DA SINISTRALIDADE. A ANS NÃO POSSUI TANTA INGERÊNCIA NO REAJUSTE DOS PLANOS COLETIVOS. FUNDAMENTAL A PARTICIPAÇÃO DO CONTRATANTE NA NEGOCIAÇÃO DO PERCENTUAL. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE ENVIAR O LAUDO ATUARIAL E DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO REAJUSTE. A AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU TER SEGUIDO ESSA REGRA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Na situação concreta, a decisão do Magistrado a quo determinou que a agravante abstenha-se de cobrar, nas mensalidades do plano de saúde coletivo, contratado pela agravada, os reajustes anuais operados em 2020 e 2021, correspondentes a 90% em 2020 e 50% em 2021, por reputá-los abusivos. 2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ. 3. O consumidor adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços. Daí a natureza especial deste tipo de contrato, e a necessidade de proteção do Consumidor. 4. Nos planos de saúde coletivos, o índice de reajuste é definido contratualmente pela operadora de saúde e a empresa contratante, sendo baseado, geralmente, na variação dos custos médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro, além do reajuste em função da sinistralidade. 5. Malgrado o reajuste dos planos de saúde coletivos sejam definidos em contrato e não necessitem de autorização prévia da Agência Nacional de Saúde (ANS), é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual, devendo as operadoras seguirem algumas regras. Dentre uma das obrigatoriedades, tem-se o dever da operadora de saúde de demonstrar a necessidade do reajuste por meio de laudo atuarial. Na hipótese em comento, a agravante não comprovou, neste momento processual, o envio do cálculo atuarial, a fim de demonstrar a majoração da sinistralidade ou dos demais elementos previstos no contrato. 6. Nesse contexto, a majoração do plano de saúde nos anos de 2020 e 2021presume-se abusiva, principalmente se levarmos em consideração os percentuais utilizados, 90% em 2020 e 50% em 2021. 7. Resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperiosa a suspensão da cobrança dos percentuais de majoração, dado que eles podem implicar em inadimplência e, consequentemente, em afronta ao direito à saúde. 8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8016164-20.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravada, POUSADA DO CAIS LTDA.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões , de 2022. Presidente Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - AI: 80161642020228050000 Des. Geder Luiz Rocha Gomes, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO COLETIVO DE SEGURO DE SAÚDE POR ADESÃO POSTERIOR À LEI 9656/98. REAJUSTE UNILATERAL DO VALOR. AUMENTO DE MENSALIDADE POR SINISTRALIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. SITUAÇÃO DESVANTAJOSA DO CONSUMIDOR FRENTE À SEGURADORA. POSSIBILIDADE DE REVISÃO. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTABELECE PERCENTUAIS DE REAJUSTE DESARRAZOADOS. INCIDÊNCIA DO CDC. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES PREVISTOS PELA ANS. EXISTÊNCIA DE TESE DEFINIDA EM JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO. POSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE NA FORMA SIMPLES. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ DA SEGURADORA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0529988-64.2018.8.05. 0001, Relator (a): MOACYR MONTENEGRO SOUTO,Publicado em: 08/12/2020 ) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. EXCESSIVA DESVANTAGEM DO CONSUMIDOR CONFIGURADA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Na espécie, o Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, concluiu que é abusivo o índice de 42% aplicado no contrato em análise, pois a operadora repassa os custos do contrato aos beneficiários idosos, inviabilizando a sua manutenção com a aplicação de índice de reajuste abusivo todos os anos e colocando o consumidor em excessiva desvantagem. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e análise de cláusulas contratuais, inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1918747 SP 2021/0026067-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1924147 SP 2021/0054359-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2021) APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido. (TJ-BA - APL: 05333126220188050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021) Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, estando a matéria sedimentada nesta 1º Turma Recursal, em DECISÃO MONOCRÁTICA, julgo no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença em todos os seus termos. Custas e honorários de 20% sobre o valor da causa pelo recorrente vencido. Salvador, data registrada no sistema. CLAUDIA VALERIA PANETTA JUÍZA RELATORA
(TJ-BA, Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0016776-23.2024.8.05.0001, Órgão julgador: PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Relator(a): CLAUDIA VALERIA PANETTA, Publicado em: 15/07/2024)
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