Súmula 608 - Súmulas do STJ

PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA. MEDICAMENTO "VEDOLIZUMABE 300 MG" PACIENTE ACOMETIDA DE RETOCULITE ULCERATIVA, PARA CUJO TRATAMENTO HOUVE PRESCRIÇÃO MÉDICA DO FÁRMACO PLEITEADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JURISPRUDÊNCIA QUE SE VEM ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA EM TAIS HIPÓTESES. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJSP. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. MERO ABORRECIMENTO COTIDIANO QUE NÃO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1001458-75.2018.8.26.0108; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cajamar - 1ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 11/07/2019; Data de Registro: 11/07/2019)

AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE "URTICÁRIA CRÔNICA". EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO "XOLAIR (ANTI-IGE) 150 MG". NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE NA INSTÂNCIA SINGULAR. SENTENÇA MANTIDA MONOCRATICAMENTE. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA....« (+231 PALAVRAS) »... 1 - Mais uma vez a operadora de planos de saúde agravante defende a legalidade de sua negativa, com base em cláusula contratual que veda expressamente a cobertura assistencial nas hipóteses não elencadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2 - Ocorre que, como é cediço, a tese encampada pela recorrente é amplamente rechaçada pela jurisprudência pátria, a uma porque a ausência de previsão de determinado exame no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem o condão de eximir a operadora do dever assistencial que se obrigou contratualmente; a duas porque, à luz da legislação consumerista - aplicável ao caso concreto - é manifestamente nula a cláusula contratual que exclui da cobertura o aparato material necessários à exequibilidade e ao sucesso da terapia prescrita. Precedentes do STJ. 3 - Centra-se aqui o preceito de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), induvidosamente, não pode excluir ou limitar terapias prescritas, servindo apenas como um parâmetro exemplificativo dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, situação que não afasta o dever de assegurar sem restrições, quando necessário, exames e tratamentos por métodos não previstos expressamente, consoante tem decidido o c. Superior Tribunal de Justiça e este e. Tribunal de Justiça. (STJ - AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, 27/06/2017) (TJCE - Apelação nº 0171883-48.2015.8.06.0001 - Relator: HERACLITO VIEIRA DE SOUSA NETO; 1ª Câmara Direito Privado; 19/07/2017). 4 - Desta feita, existindo nos autos prescrição médica que comprova ser a parte agravada portadora de "urticária crônica", cujo tratamento opera-se pelo uso do fármaco denominado "Xolair (Anti-IgE) 150 mg", tem-se como manifestamente abusiva e ilegal a negativa da operadora de planos de saúde agravante. 5 - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA CONFIRMADA. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por CONHECER e DESPROVER o presente agravo interno, nos termos do voto do eminente Relator, parte integrante deste julgado. Fortaleza, 27 de fevereiro de 2019 RELATOR (TJ; Relator (a): EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 31ª Vara Cível; Data do julgamento: 27/02/2019; Data de registro: 27/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DE MEDICAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR. INVOCAÇÃO DE ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO IMPROVIDO. 01. Beneficiária de plano de saúde que, gestante, teve negada cobertura de medicamento para uso domiciliar Clexane 40mg (Enoxaparina Sódica) prescrito em face de diagnóstico de trombofilia, como meio de garantir sua saúde e a saúde do nascituro, sob a alegação de não previsão nas cláusulas contratuais de aplicação de fármaco em ambiente domiciliar e, ainda, não inclusão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 02. Inquestionável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor no caso em tela, consoante Súmula 608, do STJ. 03. Estando a doença coberta pelo contrato celebrado entre as partes, no caso a trombofilia, é abusiva a cláusula contratual que estipula ou restringe o tipo de medicamento a ser utilizado no tratamento, sendo irrelevante que se dê em ambiente domiciliar. 04. Pacífico entendimento da jurisprudência pátria no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. 05. Cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura (STJ, RESP. Nº 668.216/SP). 06. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJ; Relator (a): DURVAL AIRES FILHO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 22ª Vara Cível; Data do julgamento: 18/06/2019; Data de registro: 18/06/2019)

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO FÁRMACO "ENOXAPARINA 40 MG (CLEXANE)", PRESCRITO À AUTORA PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA. COBERTURA PROVISÓRIA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO. INCONFORMISMO DA RÉ. INADMISSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO BEM DEMONSTRADA. IRRELEVÂNCIA DE O MEDICAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SÚMULA 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO DA REQUERENTE, QUE, POR CONTA DE SUA DOENÇA, TEM SOFRIDO ABORTOS DE REPETIÇÃO. AUTORA, ADEMAIS, QUE ESTÁ GRÁVIDA, SENDO URGENTE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA PREVENIR COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2019922-95.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/10/2013; Data de Registro: 14/02/2020)

SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DO FÁRMACO "REVOLADE", PRESCRITO À PARTE AUTORA, QUE É PORTADORA DA MOLÉSTRIA CRÔNICA "Púrpura Trombocitopênica Idiopática" ("TPI"). EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS, QUE NÃO CONSTEM DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 102 DO TJ/SP. AÇÃO PROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO (TJSP; Recurso Inominado Cível 1001733-57.2017.8.26.0270; Relator (a): Renato Hasegawa Lousano; Órgão Julgador: Turma Julgadora; Foro de Botucatu - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 05/06/2019; Data de Registro: 05/06/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. NÃO REGULAMENTADO. AÇÃO REVISIONAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS. Trata-se de ação revisional de contrato de plano de saúde, na qual o autor postula a declaração da abusividade da cláusula contratual, considerando que os reajustes decorrentes da mudança de faixa etária, julgada procedente na origem. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Segundo entendimento firmado no STJ, através do julgamento do RESp n. 1.280.211/SP, nos contratos de plano de saúde coletivos o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária de segurado idoso, não pode, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser avaliado se houve previsão contratual de alteração, foram aplicados percentuais razoáveis, que não visem, ao final, a impossibilitar a permanência da filiação, se houve observância do princípio da boa-fé objetiva, bem como se foram preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n. 9.656/1998. Desta feita, respeitadas as condições estabelecidas pela agência reguladora, os planos de saúde estão autorizados a fixar percentuais de aumento da mensalidade em cada mudança de faixa etária, devendo ser observada a norma vigente quando da contratação, o que não impede a aferição acerca de eventual abusividade do reajuste aplicado no caso concreto com base no ordenamento jurídico pátrio. Entretanto, no caso em comento a situação é peculiar, em que pese a parte autora defenda a aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao seu plano de saúde, não se aplicam os contratos firmados antes de sua vigência, independentemente de sua renovação anual, pois apenas estarão vinculados a tais regras em caso de opção do contratante por sua migração/adaptação, o que não ocorreu no caso em concreto. Da análise da situação telada, se vislumbra que o contrato firmado entre as partes ocorreu em 10/07/1991, ou seja, anteriormente à vigência da lei n° 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde. Ressalta-se que o egrégio STF reconheceu a existência de repercussão geral no julgamento do RE 948634/RS em que se discute, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, a possibilidade, ou não, da aplicação da Lei nº 9.656/98, sobre plano de saúde, aos contratos firmados anteriormente à sua vigência Tema 123. Nesse contexto, não há abusividade nos índices aplicados às mensalidades, já que balizados no contrato vigente entre as partes, porquanto é de ser dado provimento ao recurso. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA (TJRS, Apelação 70079931929, Relator(a): Niwton Carpes da Silva, Sexta Câmara Cível, Julgado em: 28/03/2019, Publicado em: 11/04/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REGULAMENTADO. AÇÃO REVISIONAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. REAJUSTES EM ACORDO COM A CONSU Nº 06/1998 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Trata-se de ação revisional através da qual a parte autora postula o cancelamento do reajuste da mensalidade do plano de saúde em função da faixa etária, julgada parcialmente procedente na origem. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. A Lei Federal nº. 9.656/98, especialmente em seu artigo 35-E, §2º, dispõe que os reajustes dos valores das mensalidades dos planos de saúde deverão ser realizados de acordo com as normas da ANS. Contudo, quanto aos contratos coletivos não há qualquer vinculação aos percentuais fixados pela ANS, pelo contrário, a própria agência reguladora estabelece que os reajustes das contraprestações estabelecidas nestes contratos podem ser livremente pactuados entre a operadora e a contratante. Segundo entendimento firmado no STJ, através do julgamento do RESp n. 1.280.211/SP, nos contratos de plano de saúde coletivos o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária de segurado idoso, não pode, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser avaliado se houve previsão contratual de alteração, foram aplicados percentuais razoáveis, que não visem, ao final, a impossibilitar a permanência da filiação, se houve observância do princípio da boa-fé objetiva, bem como se foram preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n. 9.656/1998. O contrato guarda natureza de plano individual, firmado em dezembroi/1999 conforme documento colacionado às fls. 75 e verso, de modo que a legislação aplicável ao caso em comento é a Resolução Normativa 06/98. No caso em comento verifica-se que os reajustes decorrentes da alteração da faixa etária sobre a mensalidade do plano de saúde da parte autora ao completar 70 anos, discriminados na Tabela Contratual de fls. 19, o índice de variação acumulada entre a primeira e a última faixa etária corresponde a 5,76 ou seja inferior a 6, conforme estabelece a CONSU 06/98. Assim, reconheço como legítimo o percentual de reajuste estipulado para a parte autora, considerando que o referido percentual corresponde ao reajuste adequado nos termos da Resolução CONSU nº 06/98. Em se tratando de contratos firmados na égide da RN nº. 06/98, que define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (TJRS, Apelação 70080074370, Relator(a): Niwton Carpes da Silva, Sexta Câmara Cível, Julgado em: 28/03/2019, Publicado em: 11/04/2019)