1.1 nome

1.2 endereço eletrônico

1.3 endereço

1.4 bairro

1.5 cidade

1.6 uf

1.7 cep

1.8 ddd

1.9 fone

1.10 fax

1.11 celular

1.12 cnpj/cpf

2.1 nome

2.2 endereço eletrônico

2.3 endereço

2.4 bairro

2.5 cidade

2.6 uf

2.7 cep

2.8 ddd

2.9 fone

2.10 fax

2.11 celular

2.12 cnpj/cpf

3.1 nome

3.2 endereço eletrônico

3.3 endereço

3.4 bairro

3.5 cidade

3.6 uf

3.7 cep

3.8 ddd

3.9 fone

3.10 fax

3.11 celular

3.12 cnpj/cpf

4.1 nome comercial

4.2 usos pretendidos

4.3 n^º código da substância no chemical abstract service registry (CAS)

4.4 nome químico da substância

4.5 nome comum da substância

4.6 grupo químico

4.7 sinonímia

4.8 fórmula bruta e estrutural

( ) 5.1 produção

( ) 5.2 importação

( ) 5.3 exportação

( ) 5.4 comercialização

( ) 5.5 utilização

6.1 tipo de embalagem

6.2 material

6.3 capacid. de acondicionamento

___________, ____ de ________________ de 2____.

_______________________________________

Assinatura(s) do(s) Representante(s) Legal(ais)

7.1 Comprovante de que a empresa requerente está devidamente registrada junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, na modalidade indicada na finalidade do registro;

7.2 Comprovante de que o(s) fabricante(s) estabelecido(s) no País está(ão) devidamente registrado(s) junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, nessa modalidade;

7.2. Comprovante de que o requerente de registro de matéria-prima, ingrediente inerte ou aditivo, que tenha por finalidade produzir ou importar o componente para fins de comercialização, está devidamente registrado junto ao órgão competente do Estado, do Distrito Federal ou do Município, nessa modalidade; (Redação dada pelo Decreto nº 5.549, de 2005)

7.3 Ficha(s) de segurança química fornecida(s) pelo(s) fabricante(s);

7.4 Ficha de Emergência de Transporte do Decreto n^º 3.694;

7.5 Informações referenciadas ou estudos quanto aos aspectos de toxicidade em animais, potencial genotóxico, carcinogênico e teratogênico, distúrbios hormonais, toxicidade para organismos aquáticos, bioacumulação, persistência e mobilidade no meio ambiente;

7.6 Método de desativação;

7.7 Informações sobre a existência de restrições a este produto, em outros países;

7.8 Antídoto e suas formas de administração ou tratamento;