Decreto nº 4.074 / 2002 - ANEXO V
VER EMENTAANEXO V
Requerimento para Registro de Pessoas Físicas ou Jurídicas Prestadoras
de Serviços, Fabricantes, Formuladores, Manipuladores, Importadores,
Exportadores ou Comerciantes de Agrotóxicos, seus Componentes e Afins
REQUERIMENTO PARA REGISTRO DE ESTABELECIMENTO
(nome do requerente) vem requerer junto ao (órgão estadual competente) , com base nos termos do Decreto nº 4.074, de 4 de janeiro de 2002, seu registro na categoria de (prestador de serviços na aplicação, fabricante, formulador, manipulador, importador, exportador, comerciante) de agrotóxicos, seus componentes e afins, apresentando para tanto as seguintes informações e documentação:
1. Requerente
1.1 nome (razão social) |
1.2 inscrição no cnpj |
1.3 reg.junta comercial |
||
|
1.4 endereço da sede |
1.5 bairro |
|||
1.6 cidade |
1.7 uf |
1.8 cep |
||
|
1.9 endereço / localização da fábrica |
1.10 bairro |
|||
1.11 cidade |
1.12 uf |
1.13 cep |
||
1.14 responsável administrativo |
||||
1.14.1 nome |
1.14.2 cpf |
1.14.3 rg/ órgão emissor |
||
1.15 responsável técnico |
||||
1.15.1 nome |
1.15.2 cpf |
1.15.3 rg/ órgão emissor |
||
1.16 rt – registro no conselho da respectiva profissão |
||||
1.16.1 nome do conselho |
1.16.2 região |
1.16.3 nº do registro |
||
2. Classificação do estabelecimento
( ) 2.1 importador |
( ) 2.2 fabricante |
( ) 2.3 formulador |
( ) 2.4 manipulador |
|
( ) 2.5 comerciante |
( ) 2.6 prestador de serviços |
( ) 2.7 exportador |
( ) 2.8 |
3. Produtos que pretende importar, exportar, produzir, comercializar ou utilizar (marcar as colunas com um "X")
produtos |
importados |
exportados |
fabricados |
formulados |
manipulados |
comercializados |
Classificação ( * ) |
|
3.1 produto técnico |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.2 outros componentes |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.3 pré-mistura |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.4 produto formulado |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.5 agentes biológicos de controle |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.6 agentes de manipulação genética |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
|
|
3.7 outros:_________ |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( * ) Adotar a classe de uso: herbicida, inseticida, fungicida etc., podendo a coluna comportar mais de uma classe.
4. Laboratório de Controle de Qualidade
( ) 4.1 próprio |
( ) 4.2 não utiliza |
( ) 4.3 de terceiros: _______________________ (nome) |
5. Dependências existentes na fábrica
( ) 5.1 depósito de matéria prima |
( ) 5.2 depósito de produtos acabados |
( ) 5.3 seção de fabricação |
( ) 5.4 almoxarifados |
( ) 5.5 dependências administrativas |
( ) 5.6 ambulatório médico |
( ) 5.7 refeitório |
( ) 5.8 ________________________ |
( ) 5.9 _______________ |
6. Equipamentos e instalações na fábrica (relacioná-los e resumir suas funções; se necessário, anexar documento)
7. Mercado de consumo
( ) 7.1 estadual |
|
( ) 7.2 interestadual |
UF(s): ________________________________________________________ |
( ) 7.3 internacional |
País(es): ______________________________________________________ |
8. Observações (esclarecer ou complementar o requerimento naquilo que julgar necessário)
____________________ , ___ de ________________ de 2____. |
| Assinatura(s) do(s) Responsável(eis) |
9. Anexo
9.1 Licença ambiental, expedida pelo órgão estadual competente, conforme legislação pertinente. |
(Conteúdos ) :