Recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tratou do pedido da requerente, para que a operadora de plano de saúde continuasse fornecendo o medicamento Mavenclad (Cladribina), necessário para o tratamento de esclerose múltipla.
Inicialmente, o plano de saúde havia negado o fornecimento, alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos da ANS e que se tratava de um fármaco de uso domiciliar, que poderia ser adquirido pela beneficiária.
Resumo da Decisão:
- Concessão da Tutela Antecipada: A Autora obteve uma tutela antecipada para o fornecimento do medicamento, decisão essa confirmada em sede de agravo de instrumento.
- Recurso da Operadora: A operadora de plano de saúde recorreu, alegando que a exclusão da cobertura era legítima porque o medicamento não estava no rol da ANS e poderia ser adquirido diretamente pela beneficiária.
- Decisão do Tribunal Local: O Tribunal deu provimento ao recurso da operadora, reconhecendo a possibilidade de exclusão da cobertura do medicamento domiciliar não previsto no rol da ANS.
- Recurso ao STJ: Inconformada, a requerente recorreu ao STJ para obter efeito suspensivo ao recurso especial, objetivando manter a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento até o julgamento do agravo.
- Decisão do STJ: O STJ deferiu parcialmente o pedido, conferindo efeito suspensivo para restabelecer a decisão que havia concedido a tutela antecipada. O ministro Marco Buzzi ressaltou a presença do "fumus boni iuris" e "periculum in mora", destacando que a ausência do fornecimento do medicamento poderia afetar a saúde e a vida da paciente. Além disso, foi mencionada a recente incorporação do medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento da esclerose múltipla altamente ativa, de acordo com a Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023.
Aspectos Jurídicos Relevantes:
- Rol da ANS: A controvérsia girou em torno da natureza do rol da ANS, que até então era considerado taxativo, ou seja, apenas os medicamentos e procedimentos ali previstos eram de cobertura obrigatória. No entanto, a recente alteração legislativa trouxe parâmetros para a possibilidade de cobertura de medicamentos fora desse rol.
- Alteração Legislativa: A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.
- Enunciado do CNJ: Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
- Precedentes do STJ: O STJ, em recente julgamento (REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP), firmou entendimento acerca dos parâmetros para a aplicação da inovação legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22.
Em conclusão:
O STJ concedeu efeito suspensivo ao recurso especial, restabelecendo a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Mavenclad para a requerente até o julgamento final do agravo.
A decisão foi fundamentada na gravidade da doença, na eficácia comprovada do medicamento e nas recentes alterações legislativas que influenciam a inclusão de novos medicamentos no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
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