Modelo de Petição: Ação de indenização - plano de saúde por se negar a dar cobertura - Danos Morais Consumeristas

AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE   inscrito no CPF sob nº residente e domiciliado na vem à presença de Vossa Excelência propor

AÇÃO INDENIZATÓRIA PLANO DE SAÚDE

inscrito no com endereço na nº na cidade de e inscrito no com endereço na nº na cidade de pelas razões de fato e de direito que passa a expor

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação nos termos do artigo 101 I do Código de Defesa do Consumidor. PRELIMINAR - DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é portador de ou seja doença grave enquadrada na Lei 7.713/1988 conforme prova em anexo razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda nos termos do art. 1.048 inciso I do CPC. PRELIMINAR - DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa contando com mais de 60 sessenta anos conforme prova que faz em anexo razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda nos termos da Lei nº 10.741/2013 Estatuto do Idoso e do art. 1.048 inciso I do CPC.

DOS FATOS

Em o Autor contratou um plano de saúde junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ por mês. Nos termos do contrato o plano de saúde prevê cobertura . Ocorre que em o Autor . No entanto como tinha urgência pelo amparo médico buscou Ao solicitar o reembolso das despesas o Autor teve a indigesta surpresa na resposta obrigando a busca por intervenção judiciária. DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR    A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor define de forma cristalina que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor nos termos do art 3º do referido Código. Com esse postulado o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Demonstrada a relação de consumo resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos que demonstram a verossimilhança do pedido nos termos do art. 6º do CDC.

DO DIREITO

A partir do momento que se tem um contrato de plano de saúde firmado o atendimento em casos de emergência passa a ter cobertura independentemente de prazo de carência.  Trata-se de responsabilidade da empresa Ré que não poderia deixar o Autor desamparado no momento que mais precisava conforme matéria sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça Súmula 597   A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Este entendimento traduz o posicionamento jurisprudencial sobre o tema PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizado em declaração do médico assistente Art. 35-C inciso I da Lei nº 9.656/98 . 2. Nesse contexto a s cláusulas limitativas ou restritivas são nulas de pleno direito por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes. 3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 oitenta e sete anos de idade beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante e encontra-se diagnosticada com demência CID 10 F03 acamada com sonda de gastrostomia necessitando de alimentação enteral totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor além de ofender o princípio da dignidade humana consagrado a nível constitucional e observado pela Lei nº 9.656/98 que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos relatados e discutidos os presentes autos ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará reunidos na 7ª Câmara Cível à unanimidade em conhecer o presente recurso para no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo inalterada a decisão requestada tudo nos termos do voto do Relator. AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015 Razão pela qual os danos materiais e morais são devidos.

DO DANO MATERIAL

Conforme exposto trata-se de dever contratual não cumprido gerando o dever de indenizar as despesas que recaíram indevidamente dobre o Autor totalizando conforme recibos em anexo Tratam-se de despesas não previsíveis e que causaram enorme constrangimento ao Autor que teve que buscar fontes de terceiros para cobrir todos os gastos diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava.  Portanto à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor o Réu tem responsabilidade pela cobertura contratada. Desnecessárias maiores digressões sobre o tema devendo ser a empresa Ré condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$  .

DO DANO MORAL

Os danos morais sofridos pelo Autor ultrapassam os meros dissabores do dia a dia afinal injustificada a ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta mais necessitou. Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente conforme massivo entendimento jurisprudencial APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.COBERTURA E DANOS MORAIS DEVIDOS. TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA. DESCUMPRIMENTO. QUANTIFICAÇÃO. APLICABILIDADE DO CDC. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98 pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. COBERTURA DEVIDA. Caso em que a parte já tinha promovido demanda anterior logrando deferimento de liminar para determinar a cobertura do tratamento de quimioterapia. Ademais disso na ausência de notificação prévia é descabida a rescisão do contrato. DANOS MORAIS. Caso concreto em que a negativa de cobertura extrapolou o mero dissabor dos problemas cotidianos sendo manifesta a dor a angústia e o abalo psicológico por que passou a parte demandante . QUANTIFICAÇÃO. Valor que deve ser arbitrado em atendimento às vertentes que norteiam a reparação não sendo quantia exagerada e nem ínfima de molde a não atender os objetivos a que a reparação se destina. HONORÁRIOS. Sucumbência redimensionada. Verba honorária fixada nos termos do art. 20 § 3° do CPC cuidando-se de demanda que também possui caráter condenatório. APELO PROVIDO. Apelação Cível Nº 70065378416 Quinta Câmara Cível Tribunal de Justiça do RS Relator Isabel Dias Almeida Julgado em 29/07/2015 . PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - APLICAÇÃO DO CODECON - ECUSA INJUSTA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - QUANTUM. Se por meio de contrato de adesão a autora buscou atendimento médico hospitalar oferecido pela ré dúvida não remanesce de que a relação existente entre as partes é de consumo sujeitando-se às normas do CDC que em conformidade com o art. 47 devem ser interpretadas de maneira mais favorável à demandante. Havendo prescrição médica para utilização de determinado material inerente ao procedimento cirúrgico indicado não pode a ré se escusar de seu custeio especialmente não havendo exclusão de sua cobertura expressamente prevista no contrato. No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República artigos 196 e seguintes não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.” TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001 1 Rel. Des. Tarcísio Martins Costa Pub. em 13/01/2007 “PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR - RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO. Se o valor da cirurgia foi paga pelo usuário quando deveria ter sido custeada pelo plano de saúde esta deve efetuar o ressarcimento do valor gasto. Há dano moral quando a negativa de atendimento sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência é infundada. TJMT. RNEI 670/2007 DR. VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS 3ª TURMA RECURSAL Data do Julgamento 11/10/2007 Data da publicação no DJE 25/10/2007 Assim demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela requerente de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado.

DA JUSTIÇA GRATUITA

O Requerente atualmente trabalha como tendo sob sua responsabilidade a manutenção de sua família razão pela qual não poderia arcar com as despesas processuais. Para tal benefício o Requerente junta declaração de hipossuficiência e comprovante de renda os quais demonstram a inviabilidade de pagamento das custas judicias sem comprometer sua subsistência conforme clara redação do Código de Processo Civil de 2015 Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial na contestação na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. § 1 o Se superveniente à primeira manifestação da parte na instância o pedido poderá ser formulado por petição simples nos autos do próprio processo e não suspenderá seu curso. § 2o O juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade devendo antes de indeferir o pedido determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos. § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Assim por simples petição sem outras provas exigíveis por lei faz jus o Requerente ao benefício da gratuidade de justiça AGRAVO DE INSTRUMENTO. JUSTIÇA GRATUITA. INDEFERIMENTO DA GRATUIDADE PROCESSUAL. AUSÊNCIA DE FUNDADAS RAZÕES PARA AFASTAR A BENESSE. CONCESSÃO DO BENEFÍCIO. CABIMENTO. Presunção relativa que milita em prol da autora que alega pobreza. Benefício que não pode ser recusado de plano sem fundadas razões. Ausência de indícios ou provas de que pode a parte arcar com as custas e despesas sem prejuízo do próprio sustento e o de sua família. Recurso provido. TJ-SP 22234254820178260000 SP 2223425-48.2017.8.26.0000 Relator Gilberto Leme Data de Julgamento 17/01/2018 35ª Câmara de Direito Privado Data de Publicação 17/01/2018 AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. CONCESSÃO. Presunção de veracidade da alegação de insuficiência de recursos deduzida por pessoa natural ante a inexistência de elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade da justiça . Recurso provido. TJ-SP 22259076620178260000 SP 2225907-66.2017.8.26.0000 Relator Roberto Mac Cracken 22ª Câmara de Direito Privado Data de Publicação 07/12/2017 A assistência de advogado particular não pode ser parâmetro ao indeferimento do pedido AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. CONCESSÃO DO BENEFÍCIO. HIPOSSUFICIÊNCIA. COMPROVAÇÃO DA INCAPACIDADE FINANCEIRA. REQUISITOS PRESENTES. 1. Incumbe ao Magistrado aferir os elementos do caso concreto para conceder o benefício da gratuidade de justiça aos cidadãos que dele efetivamente necessitem para acessar o Poder Judiciário observada a presunção relativa da declaração de hipossuficiência. 2. Segundo o § 4º do art. 99 do CPC não há impedimento para a concessão do benefício de gratuidade de Justiça o fato de as partes estarem sob a assistência de advogado particular. 3. O pagamento inicial de valor relevante relativo ao contrato de compra e venda objeto da demanda não é por si só suficiente para comprovar que a parte possua remuneração elevada ou situação financeira abastada. 4. No caso dos autos extrai-se que há dados capazes de demonstrar que o Agravante não dispõe no momento de condições de arcar com as despesas do processo sem desfalcar a sua própria subsistência. 4. Recurso conhecido e provido. TJ-DF 07139888520178070000 DF 0713988-85.2017.8.07.0000 Relator GISLENE PINHEIRO 7ª Turma Cível Data de Publicação Publicado no DJE 29/01/2018 Assim considerando a demonstração inequívoca da necessidade do Requerente tem-se por comprovada sua miserabilidade fazendo jus ao benefício. Por tais razões com fulcro no artigo 5º LXXIV da Constituição Federal e pelo artigo 98 do CPC requer seja deferida a gratuidade de justiça ao requerente.

DO PEDIDO

Ante o exposto requer A concessão do benefício da Justiça Gratuita nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil A citação do réu na pessoa de seu representante legal para querendo responder a presente demanda Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ e um quantum a título de danos morais em valor não inferior a R$      considerando as condições das partes principalmente o potencial econômico-social da lesante a gravidade da lesão sua repercussão e as circunstâncias fáticas A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie especialmente pelos documentos acostados Manifesta o interesse na realização de audiência conciliatória Dá-se à causa o valor de R$  Termos em que pede deferimento. . ANEXOS                        
ATENÇÃO: Certifique-se sempre da vigência dos artigos legais referidos - a alteração de um dispositivo legal pode alterar embasamentos, suportes fáticos e prazos, podendo comprometer sua atuação.

Comentários

Excelente peça processual. Ajudou muito.
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