Artigo 3 - Lei nº 12.764 / 2012

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROLAÇÃO DE SENTENÇA. PERDA DE OBJETO. OCORRÊNCIA. AGRAVO PREJUDICADO. 1. O ente público interpõe agravo de instrumento contra ato judicial prolatado nos autos da A.O. nº 080228-19.2019.4.05.8100, que deferiu medida liminar para determinar que os Réus disponibilizem e custeiem, de forma imediata, as despesas do tratamento, especialmente com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, psicólogo, médico psiquiatra, neuropediatra e demais profissionais especializados, dando preferência que o tratamento tenha continuidade na Fundação Especial Permanente Casa da Esperança, em favor da menor C.S.F., pelo período que se fizer necessário, em conformidade com a documentação médica anexada aos autos. 2. Ao compulsar os autos da ação principal, através do sistema do Processo Judicial Eletrônico, verifica-se que foi prolatada sentença pelo Juízo de primeiro grau, que julgou procedente o pedido inicial, ao fundamento de que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, "b", a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, cabendo aos entes públicos a obrigação de tornar efetiva a prestação de saúde prevista constitucionalmente. 3. Agravo prejudicado. alp (TRF-5, PROCESSO: 08026841920194050000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL FREDERICO WILDSON DA SILVA DANTAS (CONVOCADO), 4ª TURMA, JULGAMENTO: 13/10/2020)

SEGURO SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO NAS METODOLOGIAS ABA, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APTIDÃO DA REDE REFERENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. IMPUGNAÇÃO COM BASE NO ROL DA ANS QUE COMPORTA EXCEÇÕES CONFIGURADAS NA ESPÉCIE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1 - Das justificativas apresentadas pela operadora recorrente, não se extrai o oferecimento do tratamento na rede referenciada, com as terapias especializadas prescritas pela médica assistente, sendo a escolha fora da rede referenciada mera opção do paciente, hipótese na qual se justificaria o reembolso nos limites da apólice. A operadora impugnou os procedimentos com equipe multiprofissional por não constarem expressamente do Rol da ANS, o qual, segundo entendimento ...

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...do Superior Tribunal de Justiça, comporta exceções, dentre as quais, a prova da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos, a exemplo da terapia ABA. 2 - De se observar o posicionamento adotado no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA - IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 - segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, encontrando-se albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), sendo pontuado, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2). 3 - O auxiliar terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento clínico e terapêutico da criança, a ser desenvolvido em todos os ambientes, inclusive na escola, não se confundindo com o acompanhante especializado em sala de aula a que se refere o parágrafo único do Art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012, profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar. 4 - De acordo com a Resolução Normativa da ANS - RN nº 469/2021, não há mais limitação do número de sessões de terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos vinculadas ao tratamento de autismo, o que vem a corroborar o posicionamento majoritário da jurisprudência pátria sobre a matéria. 5 - A recorrente não logrou comprovar a aptidão da rede referenciada, pelo que, deverá arcar com os custos do tratamento mediante reembolso integral das despesas apresentadas, até que possa disponibilizá-lo em rede própria. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0000022-20.2021.8.17.2218, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, na conformidade do voto do Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 04 (TJPE, APELAÇÃO CÍVEL 0000022-20.2021.8.17.2218, Relator(a): ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Gabinete do Des. Alberto Nogueira Virgínio, Julgado em 25/03/2024, publicado em 25/03/2024)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO E AUTISMO. CLÍNICA NÃO REFERENCIADA. AUSENCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. IAC nº 18952-81.2019.8.17.9000. RECURSO DESPROVIDO. 1. Tese 1.0-Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resoluçãoda ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012...

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... art. 3º, I,IIIe parágrafo único. 2. Tese 1.1 -Osrequisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodosABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. 3. Tese 1.2- Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA - Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. 4. Tese 1.3- O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação cível nº 62224-44.2017.8.17.2001, acordam os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco em negar provimento ao recurso, para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Recife, JUIZ JOÃO JOSÉ ROCHA TARGINO DESEMBARGADOR SUBSTITUTO MO (TJPE, APELAÇÃO CÍVEL 0062224-44.2017.8.17.2001, Relator(a): BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves, Julgado em 29/09/2023, publicado em 29/09/2023)