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Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação.
§ 2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido.
§ 4º As coberturas a que se referem as alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.
§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput deste artigo dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição médica, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, sendo obrigatória a comprovação de que o paciente ou seu representante legal recebeu as devidas orientações sobre o uso, a conservação e o eventual descarte do medicamento.
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Petições selectionadas sobre o Artigo 12
Consumidor
Consumidor
Consumidor
Consumidor
Consumidor
Decisões selecionadas sobre o Artigo 12
TJ-RJ
15/02/2024
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO REVLIMID (LENALIDOMIDA) PARA PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE POEMS (NEOPLASIA MALIGNA). RÉ SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL EM RAZÃO DE O MEDICAMENTO NÃO SER REGISTRADO NA ANVISA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. 1. Os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, são considerados parte das exigências mínimas de cobertura, conforme art. 12, I, c, da Lei 9.656/98. 2. Medicamento registrado na Anvisa em 2017 e incluído no rol da ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021. 3. Recusa indevida no fornecimento. 4. Falha na prestação do serviço caracterizada. 5. Dano moral configurado. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, que se mostra em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Aplicação da Súmula 343 do STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Conclusões: Por unanimidade, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Relator. (TJ-RJ, APELAÇÃO 0017804-49.2020.8.19.0042, Relator(a): DES. JOÃO BATISTA DAMASCENO , Publicado em: 15/02/2024)
TJ-SP
21/03/2024
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CEMIPLIMABE (LIBTAYO). Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Condenação ao fornecimento do medicamento. Manutenção. Autor portador de carcinoma. Expressa recomendação médica para utilização desse medicamento. Negativa abusiva do plano de saúde. Medicamento da classe de antineoplásicos. Obrigação legal de cobertura (art. 12, II, g da Lei 9.656/98), sendo irrelevante a existência ou não de previsão no rol da ANS. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1034553-47.2023.8.26.0100; Relator (a): Lia Porto; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/03/2024; Data de Registro: 21/03/2024)
TJ-RS
27/03/2024
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURA CONTRATUAL. 1. Conforme redação expressa do § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui apenas referência básica para os planos privados. 2. Estando, o medicamento Dupilumabe, inserido no Rol da ANS como cobertura obrigatória pelos planos de saúde para a enfermidade Dermatite Atópica, deve ser confirmada a sentença que julgou procedente a ação, ainda que por fundamento distinto. 3. Honorários recursais devidos. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS; Apelação Cível, Nº 50082873120218210013, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 27-03-2024)