Nome:

Cargo:

Matrícula SIAPE:

Unidade de Lotação:

Unidade Pagadora:

Cidade:

Estado:

Servidor ativo ( )

Aposentado ( )

Pensionista ( )

Venho, nos termos da Lei nº, de de de, optar pela percepção dos valores constantes da Estrutura Remuneratória Especial, instituída pela Lei n º 12.277, de 30 de junho de 2010, conforme disposto no art. 19, e pelo não recebimento das parcelas que integram a estrutura remuneratória do meu cargo efetivo.

Local e data _________________________,_______/_______/________.

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Assinatura

Recebido em:___________/_________/_________.

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Assinatura/Matrícula ou Carimbo do Servidor do órgão do Sistema de Pessoal Civil da Administração Federal – SIPEC