Artigo 15 - Lei nº 9.656 / 1998

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INOBSERVÂNCIA DOS REGULAMENTOS APLICÁVEIS AO CASO. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA QUE GERA O DIREITO À DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. TEMA 610 DO STJ. RECURSO PROVIDO EM PARTE PARA RECONHECER A PRESCRIÇÃO DAS PARCELAS VENCIDAS ANTES DO TRIÊNIO QUE ANTECEDEU AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. Os reajustes por faixa etária, além da previsão contratual, deveriam observar a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº. 06/98, que dispõe sobre critérios e parâmetros de variação das faixas etárias dos consumidores para efeito de cobrança diferenciada, bem como de limite ...

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...máximo de variação de valores entre as faixas etárias definidas para planos e seguros de assistência à saúde. É possível verificar que tanto o Regulamento do plano quanto a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar previram uma faixa que iria de 50 a 59 anos e outra a partir de 60 anos. Deste modo, não caberia à entidade apelante inovar e aplicar um novo aumento quando a dependente do recorrido ainda não tinham ultrapassado o limite de idade da faixa anterior. Deste modo, desatendidas as disposições dos regulamentos administrativos e do próprio instrumento contratual celebrado, não se tem como afirmar a legitimidade do reajuste aplicado pela apelante quando a dependente do recorrido completou 59 anos de idade. O artigo 15 da Lei nº. 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos de saúde, em razão da idade do consumidor, poderá ocorrer, contudo, em seu parágrafo único, veda a variação para beneficiários com mais de 60 anos de idade, que participam dos planos há mais de 10 anos. Dessa maneira, constando-se que, no momento em que o apelado completou 60 anos, já ostentava a condição de beneficiários dos planos FACHESF há mais de 12 anos, o reajuste etário não poderia ser aplicado, por expressa vedação legal. Desta forma, resta configurada a ilegitimidade do reajuste aplicado ao plano do apelado quando este completou 60 anos de idade. Ao submeter a julgamento a questão acerca do prazo prescricional para exercício da pretensão de revisão de cláusula contratual que prevê reajuste de plano de saúde e a respectiva repetição dos valores supostamente pagos a maior, o STJ, no julgamento de recursos repetitivos, fixou a tese do prazo trienal na vigência do Código de 2002. TEMA 610. Destarte, no caso em tela, faz-se necessário o reconhecimento de que a pretensão de repetição do indébito somente pode se referir às prestações pagas a maior no período de três anos compreendidos no interregno anterior à data do ajuizamento da ação. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8002850-89.2017.8.05.0191, tendo como apelante FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF e apelado (...)   ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da ré, nos termos do voto do Relator.   Salvador, . (TJ-BA, Classe: Apelação, Número do Processo: 8002850-89.2017.8.05.0191, Órgão julgador: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 25/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE VIDA. REAJUSTE DO PRÊMIO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA DO SEGURADO. LEGALIDADE DA MEDIDA. AUSÊNCIA DE AFRONTA ÀS NORMAS CONSUMERISTAS. ABUSIVIDADE DA CONDUTA NÃO VERIFICADA. REAJUSTES ANUAIS MEDIANTE FAIXA ETÁRIA DO SEGURADO. CRITÉRIO CONTRATUAL VÁLIDO PARA ESTABELECIMENTO DO VALOR DO PRÊMIO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO GRUPO SEGURADO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.  RECURSO ESPECIAL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ANALOGIA COM LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. DESCABIMENTO. SEGURO DE VIDA. CARÁTER PATRIMONIAL. SEGURO E PLANO DE SAÚDE. CARÁTER ASSISTENCIAL. FUNÇÃO ECONÔMICA . SOCIALIZAÇÃO DOS RISCOS. REAJUSTE DO PRÊMIO ...

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...POR FAIXA ETÁRIA E NÃO RENOVAÇÃO. CLÁUSULAS NÃO ABUSIVAS. UNIFORMIZAÇÃO DO ENTENDIMENTO ENTRE AS TURMAS DA SEGUNDA SEÇÃO.1. Os contratos de seguros e planos de saúde são pactos cativos por força de lei, por isso renovados automaticamente (art. 13, caput, da Lei n. 9.656/1998), não cabendo, assim, a analogia para a análise da validade das cláusulas dos seguros de vida em grupo.2. A função econômica do seguro de vida é socializar riscos entre os segurados e, nessa linha, o prêmio exigido pela seguradora por cada segurado é calculado de acordo com a probabilidade de ocorrência do evento danoso. Em contrapartida, na hipótese de ocorrência do sinistro, será pago ao segurado, ou a terceiros beneficiários, certa prestação pecuniária.3. Em se tratando de seguros de pessoas, nos contratos individuais, vitalícios ou plurianuais, haverá formação de reserva matemática vinculada a cada participante. Na modalidade coletiva, o regime financeiro é o de repartição simples, não se relacionando ao regime de capitalização.4. É legal a cláusula de não renovação dos seguros de vida em grupo, contratos não vitalícios por natureza, uma vez que a cobertura do sinistro se dá em contraprestação ao pagamento do prêmio pelo segurado, no período determinado de vigência da apólice, não ocorrente, na espécie, a constituição de poupança ou plano de previdência privada.5. A permissão para não renovação dos seguros de vida em grupo ou a renovação condicionada a reajuste que considere a faixa etária do segurado, quando evidenciado o aumento do risco do sinistro, é compatível com o regime de repartição simples, ao qual aqueles pactos são submetidos e contribui para a viabilidade de sua existência, prevenindo, a médio e longo prazos, indesejável onerosidade ao conjunto de segurados.6. A cláusula de não renovação do seguro de vida, quando constituiu faculdade conferida a ambas as partes do contrato, assim como a de reajuste do prêmio com base na faixa etária do segurado, mediante prévia notificação, não configuram abusividade e não exigem comprovação do desequilíbrio atuarial-financeiro. Precedentes.7. Recurso especial não provido. (REsp 1769111/RS, rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10-12-2019, DJe 20-2-2020). RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. PRESCRIÇÃO ÂNUA DA PRETENSÃO DE RESTABELECIMENTO DE APÓLICE EXTINTA. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. REAJUSTE PARA A FAIXA ETÁRIA A PARTIR DE 59 ANOS DE IDADE. ANALOGIA COM LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. DESCABIMENTO. CARÁTER MERAMENTE PATRIMONIAL DO SEGURO DE VIDA. DISTINÇÃO COM O CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REAJUSTE DO PRÊMIO POR FAIXA ETÁRIA. CABIMENTO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DESTA TURMA.1. Controvérsia acerca da validade de cláusula de reajuste do prêmio por faixa etária em contrato de seguro de vida em grupo.(...)3. Sinistralidade acentuadamente elevada de segurados idosos, em virtude dos efeitos naturais do envelhecimento da população. Doutrina sobre o tema.4. Existência de norma legal (art. 15 da Lei 9.656/1998) impondo às operadoras de plano/seguro saúde o dever de compensar esse "desvio de risco" dos segurados idosos mediante a pulverização dos custos entre os assistidos mais jovens de modo a manter o valor do prêmio do seguro saúde dos segurados idosos em montante aquém do que seria devido na proporção da respectiva sinistralidade. Doutrina sobre o tema.5. Necessidade de proteção da dignidade da pessoa idosa no âmbito da assistência privada à saúde.6. Justificativa eminentemente patrimonial do seguro de vida em contraste com o fundamento humanitário (dignidade da pessoa humana) subjacente aos contratos de plano/seguro de saúde.7. Distinção impeditiva da aplicação, por analogia, da regra do art. 15 da Lei 9.656/1998 aos contratos de seguro de vida.8. Ressalva dos contratos de seguro de vida que estabeleçam alguma forma de compensação do "desvio de risco", como a formação de reserva técnica para essa finalidade.9. Julgado recente da QUARTA TURMA nesse sentido.10. Revisão da jurisprudência da TERCEIRA TURMA.11. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (REsp 1816750/SP, rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26-11-2019, DJe 3-12-2019). SENTENÇA REFORMADA.  ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0014199-09.2013.8.24.0008, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Álvaro Luiz Pereira de Andrade, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 09-03-2023)

Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Reajuste por faixa etária. Apelação desprovida. 1. O contrato do apelante é individual. Portanto, se sujeita aos reajustes anuais determinados pela ANS em decorrência da variação dos custos e aos reajustes decorrentes da mudança da faixa etária do apelante. 2. Em consonância com o art. 15 L. nº. 9.656/98 e RN ANS nº. 63/03, o contrato prevê as faixas etárias e os percentuais de reajuste. 3. O apelado cumpriu o contrato. 4. Não se constatando ilicitude no reajuste, nada há para ser repetido e tampouco danos morais a serem compensados. 5. Apelação a que se nega provimento. Conclusões: Por unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Relator. (TJ-RJ, APELAÇÃO 0012135-13.2019.8.19.0054, Relator(a): DES. HORACIO DOS SANTOS RIBEIRO NETO , Publicado em: 13/05/2022)