Artigo 35-C - Lei nº 9.656 / 1998

PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - Autor que ingressou com a ação pleiteando o reembolso das despesas médicas custeadas em caráter particular, além de indenização por danos morais, em razão da demora da ré em autorizar a realização de procedimentos médicos prescritos em caráter de urgência - Operadora de saúde ré que, por sua vez, na contestação apresentada, nada alegou que a restituição das despesas médicas seria realizada de acordo com a tabela de multiplicadores do plano escolhido pelo beneficiário, aplicados sobre a Tabela AMIL de Reembolso, conforme cláusula do contrato celebrado entre as partes, e não na forma integral - Questão que não foi objeto de discussão em primeira instância, e nem suscitada em contestação - Não conhecimento do recurso...« [...] (+98 PALAVRAS) »... no ponto em que o reembolso deverá ser realizado nos limites do contrato, de acordo ccom a Tabela AMIL -Demora da operadora de saúde em autorizar a realização de consultas, exames e cirurgia prescritos em caráter de de urgência - Consumidor que arcou com o custeio de todos os procedimentos médicos prescritos - Restando inconteste a gravidade do quadro clínico do autor e o caráter de urgência dos procedimentos prescritos, obrigatória a sua cobertura imediata - Aplicação do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e artigo 3º XIV, da Resolução Normativa nº 259, da ANS - Não se pode considerar o evento narrado na inicial como mero inadimplemento contratual ou mero aborrecimento do cotidiano - Demora na autorização dos procedimentos médicos que agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, que ao solicitar autorização ao plano de saúde, já se encontrava em condição de dor e com saúde debilitada - Danos morais caracterizados - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Valor justo e razoável para recompor os danos sofridos pela autora e a reprimir o ato, não merecendo redução - Escorreita a r. sentença que condenou a ré à devolução dos valores desembolsados pelo autor e à condenação por danos morais - Honorários recursais devidos - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1024959-82.2017.8.26.0564; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 20/02/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Cobertura a tratamento domiciliar (home care) ao segurado. Deferimento. Irresignação da ré. Manutenção. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Demonstrada a necessidade do procedimento. Indicação médica, não contrariada por qualquer outro elemento de convicção de igual quilate. Negativa, a princípio, que se mostra abusiva. Aplicação da Súmula n. 90 desta Corte. Delicada situação de saúde do segurado que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2259636-15.2019.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga - 4ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)

PLANO DE SAÚDE - Autor portador de neoplasia maligna do encéfalo, com grave comprometimento motor - Reembolso de despesas médico-hospitalares, relativas a atendimento de urgência e de emergência, realizadas em caráter particular - Prescrição - Não incidência contra menor incapaz - Cobertura de tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica - Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal - Recusa de cobertura que não se sustém - Negativa que compromete o restabelecimento da saúde da beneficiária - Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais - Dano moral - Ocorrência - Devolução de mensalidades cobradas a partir da inclusão da autora no plano de saúde - Descabimento - Ressarcimento que não é devido - Recurso parcialmente provido, com observação. (TJSP; Apelação Cível 1054039-91.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020)

SAÚDE - Cobertura contratual - Cirurgia de urgência negada administrativamente, em razão de alegada necessidade de cumprimento de carência - Alegação da ré de que não houve negativa, a qual foi refutada por prova documental - Dano moral caracterizado - Indenização razoavelmente estimada em R$ 10.000,00 - Necessidade de imposição de multa cominatória em razão do descumprimento de ordem judicial - Fixação em R$ 10.000,00, considerando a possibilidade de redução do montante previsto na tutela antecipada - Artigo 537, § 1º., do CPC - Recurso da ré não provido e da autora provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1003238-44.2016.8.26.0068; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2014; Data de Registro: 28/01/2020)

PLANO DE SAÚDE - FERTILIZAÇÃO IN VITRO - AUTORA PORTADORA DE MIOMATOSE UTERINA E DISFUNÇÃO OVARIANA - DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDADE PELAS VIAS NATURAIS - ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO - PROTEÇÃO CONSTITUCIONAL À MATERNIDADE - ROL DE COBERTURAS NÃO TAXATIVO - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA AFASTADA - TUTELA RECURSAL CONCEDIDA E RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1006704-24.2017.8.26.0161; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 05/02/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Indeferimento da tutela de urgência - Inconformismo - Contrariedade à função social do contrato - Decisão concessiva de liminar, nesta sede - A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos - Inteligência da Súmula nº 102 do E. TJSP - Ademais, apresentando a autora infertilidade, patente a necessidade do tratamento de reprodução, devendo a seguradora oferecer os meios para tratamento da doença, inclusive nos termos do artigo 35-C, inciso III da Lei 9.656/98, tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura em caso de planejamento familiar - Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2219023-50.2019.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NÃO PROVIMENTO. 1. A negativa de serviço de home care ao segurado de plano de saúde, devidamente indicado para o tratamento do paciente, configura danos morais indenizáveis, conforme avaliação dos fatos empreendida na origem, insusceptível de reexame na via do recurso especial (Súmula 7/STJ).. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1304926/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019)

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - HOME CARE - (...)PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO - Autora portadora de má formação cerebral congênita, paralisia cerebral e epilepsia, com graves sequelas neurológicas, e pela gravidade do seu quadro, foi-lhe indicada assistência de enfermagem para auxílio nos cuidados diários e com a gastrostomia, fisioterapia cinco vezes por semana, fonoaudiologia duas vezes na semana e terapia ocupacional uma vez na semana, além de diversos materiais, equipamentos e itens de higiene, conforme relatório médico - Ré que não se recusou a fornecer e a cobrir a internação em regime de home care, mas que não vem cumprindo de forma integral com o tratamento prescrito à autora, nos termos do relatório médico de fls. 65/66 - Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com a prescrição médica - Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o tratamento integral em assistência domiciliar, inerente à natureza do contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Danos morais caracterizados - Situação de aflição e sofrimento à autora em fragilizado estado de saúde - Valor da indenização fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Pedido de redução - Não acolhimento - Valor que se encontra abaixo dos parâmetros fixados por esta C. Câmara em casos de recusa cobertura indevida de home care - Escorreita a r. sentença que condenou a corré Unimed a custear integralmente os serviços de home care nos termos do relatório médico de fls. 65/66 e ao ressarcimento dos valores gastos com manteriais e medicamentos não fornecidos - Honorários recursais indevidos - Sentença que já condenou a corré Unimed em 20% sobre o valor da condenação, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003047-57.2017.8.26.0005; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 12/02/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. AUTORA PORTADORA DO VÍRUS HIV. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA POR SE TRATAR DE DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. AUTORA QUE NECESSITAVA DE INTERNAÇÃO EM CTI EM DECORRÊNCIA DA GRAVIDADE DO SEU CASO. DANO MORAL CONFIGURADO. (...) Dano moral in re ipsa; 10. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo por correto a condenação por danos morais, devendo o montante fixado pelo Juízo de 1ª instância ser mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), eis que adequado à compensação dos prejuízos advindos do fato danoso, sem incorrer em enriquecimento ilícito do lesionado; 11. Precedentes: AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.122.995 - SP (2017/0148810-6) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃ 0013557-48.2016.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 07/02/2018 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0026653-77.2009.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a). SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 18/12/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; 0047672-02.2011.8.19.0038 - APELAÇÃO Des(a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 07/02/2018 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; 12. Negado provimento ao recurso. (TJRJ, APELAÇÃO 0117819-96.2013.8.19.0001, Relator(a): JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Julgado em: 18/04/2018, Publicado em: 19/04/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. (...) .DANO MORAL CONFIGURADO. (...)1. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente"; (Artigo 35-C da Lei 9656/98); 2. "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa. " (Enunciado sumular nº 337 do TJRJ); 3. "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. " (Enunciado sumular nº 209 do TJRJ); 4. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação. " (Súmula nº 343 do TJRJ); 5. In casu, restou evidenciada a necessidade de internação emergencial da autora, com quadro de grave distúrbio psiquiátrico, apresentando risco iminente de morte por suicídio, conforme asseverado no laudo médico; 6. Apelante que não provou possuir clínica especializada para o tratamento em sua rede conveniada, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, II do CPC; 7. Indisponibilidade do serviço médico que equivale mesmo à negativa, e gera a obrigação da apelante de custear o tratamento necessário à saúde e à própria vida da paciente; 8. Dano moral razoavelmente arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que atende aos parâmetros do método bifásico. Precedentes; 9. Recurso desprovido, nos termos do voto do Relator. (TJRJ, APELAÇÃO 0058353-69.2016.8.19.0001, Relator(a): LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Julgado em: 21/03/2018, Publicado em: 23/03/2018)