Artigo 25 - Lei nº 9.656 / 1998

ADMINISTRATIVO. ANS. IMPUTAÇÃO DE MULTA. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM CONTRATO COLETIVO. LIVRE NEGOCIAÇÃO. REQUISITOS CUMPRIDOS PARA SUA APLICAÇÃO. NEGOCIAÇÕES ENTRE CONTRATANTES E OPERADORAS. HIPOSSUFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. INTERVENÇÃO DA ANS DESCABIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. I. No contrato de plano de saúde coletivo por adesão, as partes são livres para pactuarem os reajustes da forma que quiserem, desde que aplicada fórmula que observe a razoabilidade e a proporcionalidade, não onerando excessivamente o usuário. II. Permitida a realização de negociações diretas dos contratantes (pessoas jurídicas) com as operadoras de plano de saúde, não há que se falar em partes hipossuficientes. III. Não configurada hipótese de descumprimento de cláusula contratual, inexiste a apontada afronta ao art. 25 da Lei nº 9656/98, sendo certo que a própria ANS vem reconhecendo, em âmbito administrativo, a validade dos aditivos contratuais que comunicam reajustes nos contratos coletivos. IV. Majorados os honorários advocatícios. (TRF-4, AC 5060833-91.2017.4.04.7100, Relator(a): ROGERIO FAVRETO, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 14/11/2023, Publicado em: 16/11/2023)

DIREITO ADMINISTRATIVO. ANS. PLANOS DE SAÚDE.  COBERTURA CONTRATUAL. REEMBOLSO PELA TABELA CONTRATADA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE E LEGALIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS AFASTADA POR PROVA NOS AUTOS. MOTIVAÇÃO EQUIVOCADA.  MULTA AFASTADA.  1. A SUL (...) pretende a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em embargos à execução, que objetivavam afastar a cobrança da multa fixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.  2. A beneficiária relata que foi solicitado por médico assistente o procedimento de mastectomia total bilateral. Foi requerido o reembolso do procedimento junto a Operadora. O fundamento da autuação é que "a documentação juntada pela Operadora não menciona qual procedimento foi reembolsado, se foi a mastectomia ...

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...da mama direita ou da mama esquerda, e diante das alegações da beneficiária em 19/07/2012, tal reembolso refere-se apenas ao procedimento de mastectomia da mama direita, permanecendo sem cobertura a mastectomia da mama esquerda." 3. Consultando os autos, verifica-se a solicitação de reembolso, no valor de R$ 12.750,00 (doze mil setecentos e cinquenta reais), relativa adenomastectomia bilateral. Entretanto, o demonstrativo do efetivo reembolso informa que o valor reembolsado em 13/05/2011, através de depósito bancário, não ultrapassou o total de R$ 7.013,08 (sete mil e treze reais e oito centavos). Em 04/11/2011, o reembolso do valor de R$ 1.500,86 (mil quinhentos reais e oitenta e seis centavos) foi acrescentado ao valor depositado na conta da reclamante. Nota-se da planilha que todos os serviços foram realizados sempre em dobro, denotando que se referem aos dois lados do corpo. 4. Comparando a Tabela de Reembolso da Sul (...), relativamente à procedimentos ligados à mastectomia, e as colunas relativas à quantidade de serviços e o valor utilizado no Demonstrativo de Reembolso, a integralidade do pagamento contratado é visível. Contudo, se percebe, a partir do conjunto dos documentos e das decisões administrativas em primeiro e segundo grau juntadas, que não foram consideradas tais a comparações. A ANS e a sentença apenas levaram em conta as negativas iniciais de cobertura dos procedimentos realizados na mama esquerda e os reembolsos efetuados (R$ 7.013,08 e R$ 1.500,86), que correspondiam a valores menores que o reembolso solicitado (R$ 12.750,00), para concluir que o dever contratual não foi cumprido. 5. Embora seja certo que os atos administrativos gozem de presunção relativa de veracidade e legitimidade, o seu afastamento demanda a apresentação de prova robusta em sentido contrário. Uma vez demonstrado que está ausente qualquer dos requisitos que lhe emprestam validade (competência, finalidade, forma, motivo e objeto), impõe-se a decretação da sua nulidade. Foi o que ocorreu na hipótese analisada. 6. Diante da comprovação de que o reembolso foi realizado no valor previsto da tabela contratada, multiplicado por 2 (dois) serviços em cada procedimento, e constatado que o fundamento para a condenação era a mera presunção de que o total pago a menor significava que apenas as despesas com a mama direita mereceram restituição, não está presente a correta motivação para a imposição da multa com fundamento no artigo 25 da Lei nº 9.656/1998. 7. Senença reformada para julgar procedentes os pedidos formulados nos embargos à execução, reconhecendo a nulidade processo Administrativo Fiscal e extinguindo a cobrança da multa dele decorrente. Honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da execução. 8. Apelação conhecida e provida. (TRF-2, Apelação Cível n. 00784453320184025101, Relator(a): Desembargador Federal JOSÉ ANTONIO LISBÔA NEIVA, Assinado em: 01/07/2022)

ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MULTA. ART. 25 DA LEI 9.656/1998. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. DEVER DE INFORMAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO VERIFICADA.1. A despeito do esforço argumentativo da ANS, correta a compreensão de acordo coma qual é legal a limitação de cobertura para internação hospitalar, no caso concreto, conforme previsto contratualmente2. O beneficiário possuía um plano contratado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, tendo optado expressamente por mantê-lo naqueles moldes, manifestando recusa à oferta de migração para plano mais abrangente. A apelada cumpriu o dever de informação aos familiares e empreendeu esforços para inscrição na Central de Leitos do SUS e remoção para outro Hospital, medida que foi obstada pela família. 3. Descabida a imposição de multa à operadora de plano de saúde, porquanto inexistiu conduta ilegal e abusiva por ela praticada, não tendo havido negativa de cobertura ao beneficiário. (TRF-4, AC 5003813-16.2020.4.04.7108, Relator(a): MARGA INGE BARTH TESSLER, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 07/12/2020, Publicado em: 07/12/2020)