Súmula 608 - Súmulas do STJ

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. NÃO REGULAMENTADO. AÇÃO REVISIONAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS. Trata-se de ação revisional de contrato de plano de saúde, na qual o autor postula a declaração da abusividade da cláusula contratual, considerando que os reajustes decorrentes da mudança de faixa etária, julgada procedente na origem. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Segundo entendimento firmado no STJ, através do julgamento do RESp n. 1.280.211/SP, nos contratos de plano de saúde coletivos o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária de segurado idoso, não pode, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser avaliado se houve previsão contratual de alteração, foram aplicados percentuais razoáveis, que não visem, ao final, a impossibilitar a permanência da filiação, se houve observância do princípio da boa-fé objetiva, bem como se foram preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n. 9.656/1998. Desta feita, respeitadas as condições estabelecidas pela agência reguladora, os planos de saúde estão autorizados a fixar percentuais de aumento da mensalidade em cada mudança de faixa etária, devendo ser observada a norma vigente quando da contratação, o que não impede a aferição acerca de eventual abusividade do reajuste aplicado no caso concreto com base no ordenamento jurídico pátrio. Entretanto, no caso em comento a situação é peculiar, em que pese a parte autora defenda a aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao seu plano de saúde, não se aplicam os contratos firmados antes de sua vigência, independentemente de sua renovação anual, pois apenas estarão vinculados a tais regras em caso de opção do contratante por sua migração/adaptação, o que não ocorreu no caso em concreto. Da análise da situação telada, se vislumbra que o contrato firmado entre as partes ocorreu em 10/07/1991, ou seja, anteriormente à vigência da lei n° 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde. Ressalta-se que o egrégio STF reconheceu a existência de repercussão geral no julgamento do RE 948634/RS em que se discute, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, a possibilidade, ou não, da aplicação da Lei nº 9.656/98, sobre plano de saúde, aos contratos firmados anteriormente à sua vigência Tema 123. Nesse contexto, não há abusividade nos índices aplicados às mensalidades, já que balizados no contrato vigente entre as partes, porquanto é de ser dado provimento ao recurso. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA (TJRS, Apelação 70079931929, Relator(a): Niwton Carpes da Silva, Sexta Câmara Cível, Julgado em: 28/03/2019, Publicado em: 11/04/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REGULAMENTADO. AÇÃO REVISIONAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. REAJUSTES EM ACORDO COM A CONSU Nº 06/1998 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Trata-se de ação revisional através da qual a parte autora postula o cancelamento do reajuste da mensalidade do plano de saúde em função da faixa etária, julgada parcialmente procedente na origem. Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3º, §2º, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. A Lei Federal nº. 9.656/98, especialmente em seu artigo 35-E, §2º, dispõe que os reajustes dos valores das mensalidades dos planos de saúde deverão ser realizados de acordo com as normas da ANS. Contudo, quanto aos contratos coletivos não há qualquer vinculação aos percentuais fixados pela ANS, pelo contrário, a própria agência reguladora estabelece que os reajustes das contraprestações estabelecidas nestes contratos podem ser livremente pactuados entre a operadora e a contratante. Segundo entendimento firmado no STJ, através do julgamento do RESp n. 1.280.211/SP, nos contratos de plano de saúde coletivos o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária de segurado idoso, não pode, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser avaliado se houve previsão contratual de alteração, foram aplicados percentuais razoáveis, que não visem, ao final, a impossibilitar a permanência da filiação, se houve observância do princípio da boa-fé objetiva, bem como se foram preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n. 9.656/1998. O contrato guarda natureza de plano individual, firmado em dezembroi/1999 conforme documento colacionado às fls. 75 e verso, de modo que a legislação aplicável ao caso em comento é a Resolução Normativa 06/98. No caso em comento verifica-se que os reajustes decorrentes da alteração da faixa etária sobre a mensalidade do plano de saúde da parte autora ao completar 70 anos, discriminados na Tabela Contratual de fls. 19, o índice de variação acumulada entre a primeira e a última faixa etária corresponde a 5,76 ou seja inferior a 6, conforme estabelece a CONSU 06/98. Assim, reconheço como legítimo o percentual de reajuste estipulado para a parte autora, considerando que o referido percentual corresponde ao reajuste adequado nos termos da Resolução CONSU nº 06/98. Em se tratando de contratos firmados na égide da RN nº. 06/98, que define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, para efeito do disposto no artigo 15 de Lei 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (TJRS, Apelação 70080074370, Relator(a): Niwton Carpes da Silva, Sexta Câmara Cível, Julgado em: 28/03/2019, Publicado em: 11/04/2019)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. I. No caso, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a qual restou negada pela operadora do plano de saúde II. Contudo, não se trata de procedimento com fins estéticos, eis que, segundo o médico assistente, a sofre de hérnia discal cervical, causada pelo volume mamário. III. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. IV. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. V. Por conseguinte, a requerida deve arcar com o tratamento indicado à parte autora. VI. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS, Apelação 70077175214, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 25/04/2018, Publicado em: 02/05/2018)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. I. No caso, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a qual restou negada pela operadora do plano de saúde por se tratar de procedimento estético. II. Contudo, não se trata de procedimento com fins estéticos, eis que, conforme informações do médico-assistente, a autora necessita de correção cirúrgica das mamas por motivo de dor cervical decorrente de gigantomastia, com comprometimento postural, cifose torácica aumentada e dor de forte intensidade. III. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. Igualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época (TJRS, Apelação 70076895903, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 25/04/2018, Publicado em: 02/05/2018)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. REEMBOLSO DE VALORES. AUSÊNCIA DE PEDIDO. QUESTÃO A SER ANALISADA EM AÇÃO PRÓPRIA. I. No caso em tela, a sentença julgou improcedente a ação porque a autora realizou por conta própria, durante a tramitação do feito, a cirurgia de mamoplastia redutora, sendo que não há pedido de ressarcimento de valores na petição inicial. Contudo, a autora não pode ser prejudicada pela demora na prestação jurisdicional, inclusive porque a demanda foi ajuizada há mais de oito anos, sendo postergada a análise do pedido de antecipação de tutela formulado em duas oportunidades. Assim, como não há efetivamente pedido na petição inicial de reembolso das despesas, a questão deve ser analisada sob a ótica da existência ou não do direito à cobertura do procedimento cirúrgico, possibilitando, assim, o ajuizamento de futura demanda com vistas à cobrança dos valores. II. Na presente demanda, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, para o qual, segundo a operadora do plano de saúde, não há cobertura porque tem finalidade estética. III. Contudo, a perícia médica realizada nos autos concluiu que não se tata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante apresentava repercussão torácica e na coluna agravados pelas mamas muito volumosas. Ainda, de acordo com o expert, a autora realizou exaustivo tratamento conservador sem resultado satisfatório. IV. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. V. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, em que pese o procedimento não esteja elencado no rol da ANS, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. VI. Por conseguinte, é devida a cobertura pela operadora do plano de saúde. VII. De outro lado, no que tange ao reembolso de valores, como não há efetivamente pedido na petição inicial neste sentido, a questão deverá ser analisada em ação própria, ocasião em que o réu terá a oportunidade de se manifestar sobre tal pleito, bem como de produzir provas no sentido contrário, respeitados os princípios do contraditório e da ampla defesa. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJRS, Apelação 70079362034, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 31/10/2018, Publicado em: 06/11/2018)