Pedido de cobertura para tratamento de infertilidade através de reprodução in vitro ou inseminação artificial
AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE
Atenção aos limites da competência do Juizado Especial Cível - Lei nº 9.099/95.
LIMITE DE REEMBOLSO - STJ: "É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência." (AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 15/03/2022.)
ROL TAXATIVO - STJ: "1. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, por maioria, julgado em 08/06/2022)
- , , , inscrito no CPF sob nº , RG nº , , residente e domiciliado na , , , na Cidade de , , , vem à presença de Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra assinado, ajuizar
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO
POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
C/C TUTELA DE URGÊNCIA
- em face de , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº , , com sede na , , , na Cidade de, , , pelos motivos e fatos que passa a expor.
PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA
O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.
DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA
- Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa, contando com mais de 60 (sessenta) anos conforme prova que faz em anexo, razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda, nos termos da Lei nº 10.741/2013 (Estatuto do Idoso) e do art. 1.048, inciso I, do CPC.
DOS FATOS
- Em , o Autor contratou plano de saúde junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ por mês.
- No entanto, ao ser diagnosticado com teve conhecimento de que não poderia mais ter filhos, lhe abalando profundamente.
- Sabendo de seu direito, de posse da documentação necessária, o Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização de tratamento de infertilidade, o qual foi negado sob o seguinte argumento:
- Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de responsabilidade do plano que deve ser cumprida, pelos fatos e fundamentos que dispõe na presente ação.
- Pela urgência do procedimento, o Autor não pode aguardar uma segunda resposta administrativa do plano, realizando o procedimento.
- Ao pedir o reembolso ao plano, teve seu pedido novamente negado sob a justificativa de que , obrigando o Autor a buscar o judiciário.
- No entanto, o Autor tomou ciência de que estava suspenso por falta de pagamento somente ao precisar do plano, sem que nenhuma notificação foi enviada ao consumidor para regularizar tal situação, configurando ilegal a negativa do plano.
- Anteriormente ao plano com a empresa Ré, o Autor já contava com outro plano de saúde com a operadora , vigente por mais de anos, devendo contar, portanto, com os benefícios da portabilidade.
- Assim, considerando a necessidade de utilização dos benefícios do plano antes do encerramento da carência exigida, tem-se a necessidade da intervenção jurisdicional.
DO PEDIDO