Modelo Declaração de Prevenção à Lavagem de Dinheiro - Para seguradora 

Declaração de Prevenção à Lavagem de Dinheiro

Declaração necessária ao processo de liquidação de sinistro, conforme estabelece a Circular SUSEP nº 445/12, que trata da prevenção à lavagem de dinheiro no mercado segurador, que determina que todas as Seguradoras são obrigadas a constituir cadastro das pessoas envolvidas no pagamento de indenizações. Este cadastro deve conter, além dos documentos de identificação pessoal, informações acerca da profissão e da faixa de renda mensal, além da respectiva documentação comprobatória.

Eu inscrito no CPF , na qualidade de Procurador do Beneficiário inscrito no CPF nº , em relação ao sinistro de DPVAT cobertura da Vítima , inscrito no CPF sob o nº , em atenção à determinação da Circular SUSEP nº 445/12:

• Declaro minha Profissão: Renda: e apresento os documentos comprobatórios:

• Recuso informar

Declaro sob as penas da lei residir no endereço abaixo, conforme comprovante de residência do endereço informado em anexo.

• Endereço: Rua , Bairro , , , , , , .

Por fim, declaro que estou ciente de que a falsidade da presente declaração implicará na sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal.