Modelo Reembolso - Plano de saúde

AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE

Atenção aos limites da competência do Juizado Especial Cível - Lei nº 9.099/95.

LIMITE DE REEMBOLSO - STJ: "É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência." (AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 15/03/2022.)

ROL TAXATIVO - STJ: "1. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, por maioria, julgado em 08/06/2022)

• , , , inscrito no CPF sob nº , RG nº , , residente e domiciliado na , , , na Cidade de , , , vem à presença de Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra assinado, ajuizar

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO
POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
C/C TUTELA DE URGÊNCIA

• em face de , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº , , com sede na , , , na Cidade de, , , pelos motivos e fatos que passa a expor.

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.

• DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA

• Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa, contando com mais de 60 (sessenta) anos conforme prova que faz em anexo, razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda, nos termos da Lei nº 10.741/2013 (Estatuto do Idoso) e do art. 1.048, inciso I, do CPC.

DOS FATOS

• Em , o Autor contratou plano de saúde junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ por mês.
• O Autor é portador de e necessitou realizar conforme indicação médica que junta em anexo.
• Ocorre que em , o Autor requisitou a autorização para o referido tratamento, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de .
• No entanto, ao ser diagnosticado com teve conhecimento de que não poderia mais ter filhos, lhe abalando profundamente.
• Sabendo de seu direito, de posse da documentação necessária, o Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização de tratamento de infertilidade, o qual foi negado sob o seguinte argumento:
• 
  
• Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de responsabilidade do plano que deve ser cumprida, pelos fatos e fundamentos que dispõe na presente ação.
• O Autor é portador de e necessita realizar tratamento domiciliar, também conhecido como home care pois conforme indicação médica que junta em anexo.
• Ocorre que em , o Autor requisitou a autorização para o tratamento, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de , obrigando o Autor a buscar atendimento particular.
• No entanto, ao ser diagnosticado com obesidade mórbida, foi orientado pelo médico, conforme laudos que junta em anexo, a proceder com a cirurgia bariátrica pelo procedimento .
• De posse da documentação necessária, o Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização da cirurgia, o qual foi negado sob o seguinte argumento:
• 
  
• Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de responsabilidade do plano que deve ser cumprida.
• Ocorre que em , o Autor precisou urgentemente de o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ..
• Ocorre que em , a Autora iniciou em trabalho de parto e teve a cobertura negada por .
• Diante da notória pandemia, declarada pela Organização Mundial da Saúde - OMS em 11 de março de 2020, bem como pelo Estado de Calamidade Pública decretado por meio do Decreto Legislativo nº 6, de 2020, em razão do COVID-19, também conhecido como Novo Coronavírus, as orientações das autoridades públicas nacionais e internacionais, com o objetivo de impedir a disseminação do vírus.
• O Autor na data de começou a desenvolver os sintomas relacionados ao COVID-19, tais como tosse, febre alta, dores de cabeça frequentes, obtendo a indicação médica para realização do teste-COVID-19 urgente.
• No entanto, ao ser solicitada autorização para o plano de saúde, não foi autorizado, obrigando a presente ação.
• Ocorre que em , o Autor precisou urgentemente de uma internação para , o que foi negado pela Ré sob a justificativa de .
• Pela urgência do procedimento, o Autor não pode aguardar uma segunda resposta administrativa do plano, realizando o procedimento.
• Ao pedir o reembolso ao plano, teve seu pedido novamente negado sob a justificativa de que , obrigando o Autor a buscar o judiciário.
• No entanto, o Autor tomou ciência de que estava suspenso por falta de pagamento somente ao precisar do plano, sem que nenhuma notificação foi enviada ao consumidor para regularizar tal situação, configurando ilegal a negativa do plano.
• Anteriormente ao plano com a empresa Ré, o Autor já contava com outro plano de saúde com a operadora , vigente por mais de anos, devendo contar, portanto, com os benefícios da portabilidade.
• Assim, considerando a necessidade de utilização dos benefícios do plano antes do encerramento da carência exigida, tem-se a necessidade da intervenção jurisdicional.

DO PEDIDO