Modelo de Petição: Ação Cominatória - Obrigação de fazer - Pedido liminar para autorizar tratamento/parto - Danos morais - Negativa do Plano de Saúde a tratamento de urgência - Danos materiais

AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE     Atenção aos limites da competência do Juizado Especial Cível - Lei nº 9.099/95.   inscrito no CPF residente e domiciliado na nº na cidade de vem à presença de Vossa Excelência por seu procurador propor

AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS e  PEDIDO LIMINAR

inscrito no com endereço na nº na cidade de e inscrito no com endereço na nº na cidade de pelas razões de fato e de direito que passa a expor

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação nos termos do artigo 101 I do Código de Defesa do Consumidor.

DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA

Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa contando com mais de 60 sessenta anos conforme prova que faz em anexo razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda nos termos da Lei nº 10.741/2013 Estatuto do Idoso e do art. 1.048 inciso I do CPC.

DOS FATOS

Em o Autor contratou  plano de saúde        junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ por mês. Ocorre que em o Autor necessitou ter atendimento junto ao Hospital xx   o que foi negado pela empresa Ré sob a justificativa de não cumprimento à carência necessária obrigando o Autor a buscar o judiciário. DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR    A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor define de forma cristalina que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor nos termos do art 3º do referido Código e Súmula 469 do STJ “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” Resp.267.530 . Com esse postulado o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

Demonstrada a relação de consumo resta consubstanciada a configuração da necessária inversão do ônus da prova pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos que demonstram a verossimilhança do pedido nos termos do art. 6º do CDC.

DIREITO IMEDIATO A TRATAMENTO DE URGÊNCIA

Apesar dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde a Lei nº  9.656/98 previu a hipótese excepcional para os casos de urgência e emergência nos termos do art.  12 inciso  V alínea c Art. 12. São facultadas a oferta a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10 segundo as seguintes exigências mínimas ... V - quando fixar períodos de carência a prazo máximo de trezentos dias para partos a termo b prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos c prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Aplicável ainda ao presente caso a previsão da mesma Lei nº  9.656/98 no art.  35-C no qual estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência Art. 35-C. É  obrigatória   a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente e II - de urgência assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Ou seja diante da necessidade urgente de    não há que se falar em observância a carência pois por determinação legal o atendimento deve ser imediato.  Este entendimento é consolidado nos Tribunais   APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA DEVIDA. CASO DE URGENCIA.  CARÊNCIA . DISPENSA.  PORTABILIDADE . 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor nos termos do artigo 35 da Lei 9.656 /98 pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim incide na espécie o artigo 47 do CDC que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso segundo o previsto no art. 51 inciso IV do Código de Defesa do Consumidor a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Ainda que considerada fosse sua existência na espécie tem-se por inaplicável o prazo de  carência   oposto pela seguradora no caso concreto. Prazo máximo de  carência   de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência situação ocorrente no caso eis que constatada pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora. Inteligência dos arts. 12 inciso V alínea c e 35-C ambos da Lei nº 9.656 /98. 3. Ademais a ausência de pedido administrativo prévio não obsta o ajuizamento da demanda e a autora comprova ter cumprido os requisitos que autorizam...  portabilidade   de  carências . 4. Honorários advocatícios reduzidos. Demanda que mereceu julgamento antecipado e a matéria não é complexa a justificar a verba em demasiado valor. Recurso provido no ponto. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. Apelação Cível Nº 70074429911 Quinta Câmara Cível Tribunal de Justiça do RS Relator Isabel Dias Almeida Julgado em 30/08/2017 . APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO  CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR  E DA LEI  9.656/98. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA PREVISTA NO ART.  12   VIDA LEI  9.656/98. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo  Código de Defesa do Consumidor consoante disposição do seu art.  3º   § 2º art.  35  da Lei n.º  9.656/98 e súmula 469 do STJ. O autor foi atendido com urgência no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul diagnosticado com insuficiência cardíaca necessitando em caráter de urgência do procedimento de implante valvar aórtico transcateter o qual teve cobertura negada pela demandada de forma injustificada e indevida uma vez que o art.  12   VI  da Lei  9.656/98 prevê sua obrigatoriedade de cobertura. Destarte indevida a negativa de cobertura por parte da ré devendo arcar com os custos do procedimento de implante valvar aótico transcateter incluindo-se o fornecimento da válvula transcateter conforme decidido na sentença. NEGADO PROVIMENTO AO APELO. Apelação Cível Nº 70062218862 Quinta Câmara Cível Tribunal de Justiça do RS Relator Léo Romi Pilau Júnior Julgado em 29/07/2015 Ou seja embora seja admitida a contratação de prazos a carência máxima para os tratamentos de emergência e urgência é de 24 horas nos termos do art.  12   V   c da Lei nº  9.656/98. Não havendo portanto qualquer justificativa para a manutenção da referida negativa.

DO DANO MATERIAL

Conforme exposto além do dever de autorizar imediatamente o tratamento necessário tem-se em tela um dever contratual não cumprido gerando o dever de indenizar as despesas que recaíram indevidamente dobre o Autor totalizando conforme recibos em anexo Tratam-se de despesas não previsíveis e que causaram enorme constrangimento ao Autor que teve que buscar fontes de terceiros para cobrir todos os gastos diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava. Portanto à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor o Réu tem responsabilidade pela cobertura contratada conforme entendimento pacífico dos tribunais PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. CASO DE EMERGÊNCIA QUE IMPLICA EM RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizado em declaração do médico assistente Art. 35-C inciso I da Lei nº 9.656/98 . 2. Nesse contexto as cláusulas limitativas ou restritivas são nulas de pleno direito por alijarem o segurado do objeto do contrato de plano de saúde. Precedentes. 3. Dos autos consta que a Agravada é uma pessoa idosa com mais de 87 oitenta e sete anos de idade beneficiária do plano de saúde fornecido pela Agravante e encontra-se diagnosticada com demência CID 10 F03 acamada com sonda de gastrostomia necessitando de alimentação enteral totalmente dependente dos cuidados de terceiros para todas as atividades da vida diária 4. Portanto negar o fornecimento do tratamento à recorrida encontra-se em descompasso com a legislação do consumidor além de ofender o princípio da dignidade humana consagrado a nível constitucional e observado pela Lei nº 9.656/98 que trata dos Planos de Saúde. 5. Agravo regimental conhecido e improvido. ACÓRDÃO Vistos relatados e discutidos os presentes autos ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará reunidos na 7ª Câmara Cível à unanimidade em conhecer o presente recurso para no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo inalterada a decisão requestada tudo nos termos do voto do Relator. AGV 06259786320158060000 CE 0625978-63.2015.8.06.0000 Rel. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE 7ª Câmara Cível 01/09/2015 Desnecessárias maiores digressões sobre o tema devendo ser a empresa Ré condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$  .

DO DANO MORAL

Os danos morais sofridos pelo Autor ultrapassam os meros dissabores do dia a dia afinal injustificada a ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta mais necessitou.  Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente conforme massivo entendimento jurisprudencial PLANO DE SAÚDE – PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS - DANOS MORAIS – Autora gestante que teve seu plano de saúde cancelado e postula sua migração para plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas – Segurada que após o desligamento da empresa na qual trabalhava permaneceu como beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré por prazo adicional de seis meses conforme artigo 30 da Lei 9656/98 - Findo o prazo do benefício a seguradora sem prestar à segurada quaisquer informações em especial tocante à possiblidade de aproveitamento das carências cancelou o plano da autora que já se encontrava em avançado estado gestacional e se viu repentinamente desamparada de atendimento médico - Possibilidade de migração do plano nos termos da Resolução Normativa Nº 186/2009 da ANS com portabilidade especial das carências que deveria ter sido informada e oportunizada à autora o que ora de determina – Indenização por danos morais devida em especial considerada a excepcional situação da autora que estava já na reta final de sua gravidez e teve seu plano de saúde interrompido - ' Quantum' indenizatório de R$ 10.000 00 que se mostra adequado à hipótese trazida aos autos - Honorários que foram fixados dentro dos limites legais não comportando qualquer redução – Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO COM OBSERVAÇÃO. TJ-SP - APL 10382363920168260100 SP 1038236-39.2016.8.26.0100 Relator Angela Lopes Data de Julgamento 30/05/2017 9ª Câmara de Direito Privado Data de Publicação 31/05/2017 Assim demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela requerente de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado. DA TUTELA DE URGÊNCIA Neste tópico devem ser tratados pontualmente os requisitos das tutelas provisórias e de urgência previstas nos arts. 294 a 311 do CPC. DA PROBABILIDADE DO DIREITO Como ficou perfeitamente demonstrado o direto do Autor é caracterizado pela demonstração inequívoca da inobservância às regras que amparam o consumidor em especial a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.. DO RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO Trata-se de ou seja tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo em especial à vida do Autor. Diante de tais circunstâncias é inegável a existência de fundado receio de dano irreparável sendo imprescindível a nos termos do Art. 300 do CPC.

DA JUSTIÇA GRATUITA

O Autor encontra-se desempregado não possuindo condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu sustento e de sua família conforme declaração de hipossuficiência cópia dos seus contracheques e certidão de nascimento dos filhos que junta em anexo. Por tais razões com fulcro no artigo  5º   LXXIV da Constituição Federal  e pelo artigo 98 do CPC requer seja deferida a AJG ao requerente.

DO PEDIDO

Ante o exposto requer A concessão do benefício da Justiça Gratuita nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil O deferimento do pedido liminar para fins de determinar a imediata autorização ao Autor para      por parte da empresa Ré A citação do réu na pessoa de seu representante legal para querendo responder a presente demanda A total procedência da presente demanda para fins de determinar à empresa Ré que autorize ao Autor a realização de      Seja o requerido condenado a pagar ao requerente a título de danos materiais o valor de R$ e um quantum a título de danos morais a ser arbitrado por este juízo considerando as condições das partes principalmente o potencial econômico-social da lesante a gravidade da lesão sua repercussão e as circunstâncias fáticas A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie especialmente pelos documentos acostados Manifestar o interesse na realização de audiência conciliatória Dá-se à causa o valor de R$  Termos em que pede deferimento. OAB/ ANEXOS Documentos de identidade do Autor Procuração Declaração de Pobreza do Autor Cópia do contrato do plano de saúde Prova das despesas hospitalares Prova da solicitação de reembolso e negativa
ATENÇÃO: Certifique-se sempre da vigência dos artigos legais referidos - a alteração de um dispositivo legal pode alterar embasamentos, suportes fáticos e prazos, podendo comprometer sua atuação.

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